行政赔偿申请书(二)
导读:
赔偿请求人:_____________________
代理人(或委托代理人):__________
赔偿请求人因赔偿义务机关_______于____年____月____日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害,现请求赔偿。赔偿请求是:__________________。
请求赔偿的事实和理由:___________________________________________。
此致
________行政机关
赔偿请求人:_______________
代理人:(或委托代理人)___
________年______月_______日
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