免交诉讼费申请书范文
导读：
xxxx人民法院：
原告李某某诉被告中国医学科学院北京医院、北京东北医院，医疗损害赔偿纠纷一案，已向贵院提起民事诉讼(见诉状)，由于原告受被告的医疗过错行为侵害后，多脏器功能障碍，不能够从事原来的工作,丧失劳动能力,处于无业状态,且医疗护理依赖、需他人照料。家中还有两位老人需要赡养，几个孩子需要提供学杂费,仅依靠其妻以微薄的收入维持，无其他收入来源，经济十分困难，根据《最高人民法院关于对经济确有困难的当事人予以司法救助的规定》第三条第(三)款的规定，请求贵院给予司法救助，申请免交该案诉讼费。
申请人：
委托代理人： xx律师
xxxx年x月xx日
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