医疗纠纷司法鉴定书面陈述意见书
导读：
李先生与RJ医院医疗纠纷司法鉴定
书面陈述意见书
各位鉴定专家：
我们作为本案原告李先生的代理人，就本案医疗事故鉴定作如下陈述意见：
第一部分：本次医疗纠纷的发生过程和原因。
2007年10月30日，原告在金山区金山医院例行职工体检，外科检查医生手摸原告颈部怀疑左甲有肿块建议B超确诊;
2008年1月9日原告去现居住地附近梅陇社区卫生中心B超求证，B超结果显示左甲有肿块，医生建议原告去上级医院检查治疗;
2008年1月14日下午，原告去RJ医院检查治疗，该院医生SHAO.D初步诊断为"左甲占位"并建议原告即刻入院做甲状腺手术;
2008年1月15日清晨，术前常规抽血化验;
2008年1月16日上午8点查房时病房姜医生告知决定17日下午对原告做左甲次全切手术;
2008年1月16日中午，医生通知原告下午1点去做甲状腺超声检查，并且告知原告亲自将检查报告带回交给护士;
2008年1月16日下午1点左右，原告在被告处作了甲状腺超声检查，并将有影像资料的检查报告交给值班护士;
2008年1月17日中午，SHAO.D医师为原告施行左甲次全切手术，手术失误，致原告双侧甲状腺全切除。此时，原告的甲状腺功能检查报告结果刚刚出来而且结果全部正常。
从以上事发经过可以看出，被告在甲状腺功能检查报告(17日出，且报告显示原告检查结果一切正常)尚未出来的前提下，就决定为原告做左甲次全切手术，且在手术中失误致原告双侧甲状腺全切除，该行为严重违反了医疗常规，严重损害了原告的身体健康，造成了原告双侧甲状腺全缺失、双侧甲状旁腺受损、右侧声带麻痹的严重结果，这也是本次医疗事故的根本原因，也是被告承担法律后果的事实依据。
第二部分：被告在医疗过程中的过错和应负的责任。
一、手术前未履行告知义务：被告未履行法定告之义务，手术自愿书和术前谈话记录无效。
SHAO.D医师并未对原告进行术前谈话，只是由护士拿着谈话记录单催促原告签字，并未对各项手术风险详细解说。手术名称等最重要的告之项目系事后补填，导致整个手术自愿书和谈话记录无效。
二、被告未按医疗常规进行诊治，即草率以"左甲占位"为原告安排手术治疗，决定手术治疗前，多项重要检查结果尚未出来。
1月16日，被告对原告的病情掌握仅限于左甲占位，无证据支持双甲次全切手术。
证据一：病历记录首页清晰记载，入院诊断左甲占位，入院后48小时诊断意见依然是左甲占位。原告1月14日下午入院，48小时后，即是1月16日的下午，被告之SHAO.D医师一边给原告下了个左甲占位的诊断意见，一边又在手术谈话记录里告之原告要做双甲次全切手术,前后矛盾，显然不符合基本常理。
证据二：出院小结第1页记录"至我院B超'左甲状腺结节'"(此处记载不但证明被告对原告的术前诊断仅为左甲状腺结节，也直接证明病史资料中的超声检查报告被被告篡改了，后面对此将有详细论述)。第2页最上面记录：甲状腺显像报告：左侧甲状腺下级"冷"结节;
证据三：病史资料中的手术记录详细描述了手术经过，经上下文分析，也与被告医师与原告交涉时所述一致，被告医师SHAO.D声称在切开原告身体后，才发现原告右甲也有多个结节，故自行决定行"双甲近全切手术"。说明所谓双甲近全切手术应系左甲次全切手术失误造成;
证据四：病史资料中的麻醉记录同样记录，临床诊断为左甲占位;
证据五：首次病程录及病历记录(续页)清晰记载：诊断为左甲占位;B超为左甲状腺结节;择期手术治疗(左甲次全切术)。
小结：上述五证据相互印证，术前被告并没有对原告得出双甲占位的诊断意见，术前原告也无相应的临床症状和体征，所以不可能告之原告准备做的手术名称为双甲次全切，只能是左甲次全切，故病史资料中的手术自愿书和谈话记录都因为这个重大瑕疵也无效，不但可以直接推定被告对原告没有履行最基本的告之义务，更加可以推断出被告术前草率诊断，是原告损害造成的直接原因。
三、手术没有经过全面会诊且没有进行充分准备致重大失误，给原告造成不可逆转的损害。
尽管大量的证据让我们对被告为原告实施这样一个左甲次全切手术的必要性高度怀疑，比如原告的同位素检测结果显示原告左侧甲状腺结节是良性的，功能检查结果也说明原告的甲状腺功能是正常的，但作为非专业人士，我们将本次手术的必要性这样一个专业问题留待各位专家给出一个专业意见。
我们所要强调的是，被告的医师作为专业人士，即便我们愿意最大善意地相信其在手术中确实发现了原告右侧甲状腺有结节，但其却在既未取得患者家属的同意，又未获得上级医生的同意，更为未当场及时对该结节进行病理检验(事后病理检查证明所谓可能癌变的结节是甲状腺腺肿)的情况下，擅自扩大手术范围，仅仅怀疑可能有癌变，在没有任何医学科学诊断的情况下，就自作主张实施了所谓的"双侧甲状腺次全切"手术，最终却导致了原告双侧甲状腺全切除这样一个非常严重的后果，于医学相悖，于情理不合，于法理不容!
被告2008年11月12日及复旦大学附属中山医院2008年12月3日为原告所作B超报告显示原告双侧甲状腺被全切除，1月27日门诊病历证明患者右侧声带麻痹，中山医院的化验报告证明患者甲状旁腺功能受损。
四、手术后刻意隐瞒错误治疗行为，肆意篡改病史资料：结果却是弄巧成拙、欲盖弥彰。粗略陈列如下：
证据一：超声检查报告的时间和内容均系篡改所为。
1、原告清楚记得，其亲手将一张有影像的检查报告交给了值班护士，而病史资料上的检查报告没了影像资料(我们要求被告提供原告彩超检查的影像资料，对便专家对原告手术的必要性更有针对性地提出意见);
2、被告篡改了该超声的检查报告内容。
时间医院诊断结果
甲状腺左叶左右径甲状腺左叶前后径甲状腺右叶左右径甲状腺右叶前后径
2008.1.9上海市梅陇社区卫生服务中心24MM18MM17MM13MM 2008.1.16 RJ医院25MM19MM23MM21MM
两次超声检查数据误差值1MM1MM6MM8MM
从内容来看，七天之后，原告的检查数据右侧甲状腺明显增大，不符合医学常理。更重要的是，出院小结第1页及首次病程录及病历记录(续页)均有"至我院B超'左甲状腺结节'"或类似表述，内容与彩超报告明显矛盾。
从程序来看，病史资料中的彩超报告系电脑打印生成，且无影像资料印证，故代理人对该报告的真实性存在异议，认为该报告内容不合，来路不正，完全可以推定该报告系被告事后篡改所为!
3、被告篡改了超声报告的检查时间：由1月16日篡改为15日。原告清晰地记得1月16日临近中午，被告才紧急通知原告赶紧于下午1点作超声检查，虽然该现在报告时间被篡改，但代理人仍然从病史资料中找出了此次篡改的证据：
出院小结的住院期间主要检验及特殊检查结果项下，按照顺序记载了原告作胸片、甲状腺显像报告、甲状腺超声检查、病理报告等经过，其行文的排列顺序，与原告住院的实际经过一致，被告却只简单的将甲状腺超声检查前的时间篡改为15日，却忘记连行文顺序一起改了，导致行文排列在前面的已经是16日做的甲状腺显像报告了，因为这样一个粗糙的篡改，时间顺序就乱了，篡改的痕迹就这样暴露了。
证据二：手术记录为事后篡改。该记录应为被告医生在手术后第二天才完成的，故该记录将原告的手术时间错误地记录为2008年1月18日，因此，被告医生为掩盖其错误，完全有时间和条件将手术记录上的术前诊断篡改为双甲占位，将其施行的手术篡改成双侧甲状腺次全切。
证据三：为掩盖本次手术的严重后果，被告将病史资料所有有关已经施行手术的记录全部捏造成双侧甲状腺次全切或近全切，决定掩盖原告的双侧甲状腺被其全切的事实。
证据四：病史资料中所有术前诊断记录为双甲占位的地方均为篡改或事后补填。
证据五：被告的医生虚构申请人的病情;
2008年1月9日和2008年1月14日的门诊记录证明原告当时不存在呼吸困难和声音嘶哑的症状，被告的医生却在病历记录和出院小结中虚构申请人入院时存在呼吸困难声音嘶哑的病情;被告的医生在手术记录中伪造申请人右侧甲状腺存在1.5cm结节的事实。
证据六：被告的医生篡改医学检查报告结果：
2008年1月22日冰冻石蜡病理诊断报告为伪造。
小结：被告工作人员在明知术前和术中出现严重错误并给原告造成重大损害的情况下，首先想到不是如何尽量避免损害的进一步扩大，给予原告有针对性的后续治疗，而是肆意篡改病史资料，企图掩盖事实真相以达逃避责任之目的，丧失了作为医护人员的基本职业道德。
五、手术后，隐瞒病情，推卸责任，导致了原告出现严重的后果：声音嘶哑、抽搐、水肿、头发大量脱落、身体无力、性功能障碍等症状。
被告医师为拖延其错误曝光时间，竟然置原告的生命健康于不顾，在手术失误后不是及时为原告进行积极有效治疗，弥补手术失误的后果，而是刻意隐瞒，多次向原告撒谎，声称其并没有将原告的甲状腺全部切除，在原告向其咨询甲状腺的问题时，其不是积极地结合原告的实际情况，给原告提出建设性的后续治疗方案，而是告之原告甲状腺对成年人基本没有用，致使手术失误给原告带来的病情进一步加重。万般无奈之下，原告拖着病体奔波于多家医院，先后就诊于RJ医院、大华医院、中山医院等，给原告的身心造成巨大创伤。
第三部分：结论
综上所述，在本案中,被告及其医师在术前检查、术前诊断、术前告知以及术后的处理都存在严重的过错,术前检查及诊断不严格依据医疗常规，草率诊治;术前谈话主体不合格，告之义务履行有重大瑕疵;术中出现重大失误;术后肆意篡改病史资料，掩盖事实真相，不给原告提供切实有效的治疗，造成原告损害进一步扩大。
我们认为，医院作为医疗机构，承担着为患者解除病痛的重大责任,应承担善良管理人的最高注意义务,应极尽谨慎与勤勉,但是本案中，被告之医师不仅没有做到最基本的谨慎与勤勉，甚至还沦丧了基本的职业道德!故被告应承担原告双侧甲状腺全切除、双侧甲状旁腺受损、右侧声带麻痹的全部责任!
四川君益律师事务所上海分所
田非
2009年5月日
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