首页 法律咨询 专业律师 移动端
网站导航
律师加盟热线: 400-678-1488
全国 [切换]
您的位置:法律快车 > 法律知识 > 合同法 > 上海大病医疗保险报销比例是多少
上海大病医疗保险报销比例是多少

上海大病医疗保险报销比例是多少

发布时间 :2018-08-14 10:09浏览量 : 2819
大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,;对个人年度累计负担的合规医疗费用达到起付线的,纳入大病医疗保险,实际报销比例不低于50%,按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高,含基本医保在内原则上最高支付限额不低于20万元。2013年,我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴,大病患者住院费用实际报销比例不低于70%,最高可达到90%。
  •   第一条 为妥善解决参加我市城镇职工基本医疗保险职工超社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和我市《关于城镇职工医疗保险制度实施办法》,现制定本暂行办法。

      第二条 本办法是在职工已经参加了新余市城镇职工基本医疗保险的基础上,以单位为整体,再进行超基本医疗保险社会统筹医疗基金最高支付限额以外的保险。

      第三条 医疗保险经办机构负责职工大病补充医疗保险基金的筹集、管理和支付。基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列帐,专款专用。

      第四条 大病补充医疗保险的基金筹集按现有参保职工数每人每年缴纳60元,其中单位负担40元,个人负担20元,每年的元月份一次性缴交给医疗保险经办机构。

      第五条 企业离休人员纳入基本医疗保险和大病医疗保险范围,个人缴费部分由所在单位负担,其所发生的医疗费用,个人按比例承担部分由所在单位负担,医保机构承担的部分全额核补。

      第六条 参加大病补充医疗保险的职工当年发生超基本医疗社会统筹基金最高支付限额以上至10万元以内的医疗费用,按累计分段计算办法支付,支付标准为:5万元以内部分(含5万元),医保承担80%,个人承担20%;5万元以上至8万元部分(含8万元),医保承担90%,个人承担10%;8万元以上至10万元部分(含10万元),医保承担95%,个人承担5%;超过10万元部分由参保单位根据其家庭生活情况酌情考虑。

      第七条 大病补充医疗保险报销范围执行《新余市城镇职工基本医疗保险药费开支管理办法》,经市医疗保险经办机构批准的特殊用药、特殊治疗、特殊检查的范围,可在补充医疗保险费中支付。

      大病补充医疗保险医疗费结算年度与城镇职工基本医疗保险结算年度一致。

      第八条 参加基本医疗保险的职工医疗费用超过当年基本医疗社会统筹基金最高支付限额后,再进入大病补充医疗保险,由个人用现金先垫付,医疗终结时由参保单位或职工向医疗保险经办机构提出申请,凭疾病证明、医疗费用单据、住院医嘱、出院小结等有效票、证据,到医疗保险经办机构审核报销。

      第九条 《新余市城镇职工基本医疗保险实施办法》的相关配套文件同样适用大病补充医疗保险。

      第十条 投保单位、投保人与医疗保险经办机构之间发生争议时,由争议双方协商解决;协商不成的,可提请市职工医疗保险行政管理部门裁决。

      第十一条 本办法自2001年1月起试行一年。

     
  •   根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(并政发[2000]69号)、《城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》(并政发[2001]45号),制定本实施细则。

      第一条 按照《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》要求,参加了基本医疗保险的职工,必须参加大病医疗保险并按本实施细则执行。

      第二条 医疗保险经办机构为法定投保人,被投保的商业保险公司为保险人,参加了基本医疗保险和大病医疗保险的职工,均为被保险人。

      第三条 医疗保险经办机构统一筹集资金,统一投保,与商业保险公司签订职工大病医疗保险协议书。商业保险公司负责赔付基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

      第四条 根据《太原市城镇职工大病医疗保险管理暂行办法》规定,大病医疗保险基金每名参保人员每月缴纳2元(从基本医疗保险个人帐户中划拨缴纳),参保单位按人数每人每月缴纳3元。

      第五条 医疗保险经办机构每月15日前从医疗保险财政专户提取大病医疗保险基金缴付商业保险公司,同时提供参保人员名单及相关资料。

      第六条 当参保人员发生的医疗费用达到赔付起点的90%时,医疗保险经办机构应及时将有关医疗信息通知商业保险公司。

      第七条 商业保险公司对被保险人所有的医疗费用支出情况要进行核实,被保险人及医疗保险经办机构要积极配合完成有关费用的调查取证。

      第八条 以基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额作为大病医疗保险的赔付起点,赔付起点、参保人保费、收费标准或被保险人自负比例每年随我市基本医疗水平,由市劳动和社会保障局做适当调整。

      第九条 大病医疗保险额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,一个医疗年度内最高支付限额暂定为10万元。

      第十条 大病医疗保险的保障项目与基本医疗保险统筹基金支付范围一致,具体包括住院医疗费用、门诊特殊病种和治疗项目医疗费用。医疗费用累计计算。除按照基本医疗保险规定支付的项目、目录范围执行外,在超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后,可执行由市劳动和社会保障局与商业保险公司共同商定的扩大用药范围和诊疗项目目录。

      第十一条 大病医疗保险基金按以下比例支付:参保人员在我市定点医疗机构发生的医疗费用,大病医疗保险按90%给付被保险人,个人自付10%;经批准转往外地诊疗发生的医疗费用,大病医疗保险按85%给付被保险人,个人自付15%.超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后的医疗费用均由参保职工本人先垫付,医疗终结后向商业保险公司提出理赔申请。

      第十二条 用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费和大病医疗保险费的,在暂停基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的同时,暂停大病医疗保险的赔付,待补缴后,方可继续享受大病医疗保险待遇。

      第十三条 在同一统筹地区调动的,大病医疗保险关系随同转移。调出本统筹地区的,调出前未发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额医疗费用的,其个人所缴纳的保费由商业保险公司按剩余月份比例退还本人;其它因各种原因中断参加本统筹地区基本医疗保险的参保职工,其个人所缴纳的保费一律不予退还。

      第十四条 大病医疗保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致,从当年度1月1日起至当年度12月31日止。

      第十五条 商业保险公司在医疗保险经办机构设置理赔、咨询服务窗口,接受参保职工的报案、单据初审及理赔付款等工作。医疗保险经办机构积极协助商业保险公司搞好窗口服务。

      第十六条 赔案处理:参保职工在治疗结束后30日内,由本人或代理人向商业保险公司设在医疗保险经办机构的服务窗口提出申请,并根据情况,提交下列部分或全部资料:

      (1)被保险人身份证明(太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册、社会保障卡);

      (2)受益人户籍证明(户口本复印件);

      (3)受益人身份证复印件;

      (4)授权委托书;

      (5)代理人身份证明;

      (6)每次住院的出院小结;

      (7)疾病诊断书;

      (8)住院医疗费发票原件;

      (9)住院费用清单;

      (10)特殊病种诊断证明;

      (11)特殊病种门诊费用清单;

      (12)特殊病种门诊发票;

      (13)医疗保险经办机构出具的特殊病种门诊医疗费用结算单;

      (14)理赔申请书;

      (15)医疗保险经办机构证明。

      商业保险公司对手续齐全的理赔申请,正常件的理赔期限为10个工作日,重大案件的理赔期为30个工作日。对手续不全者,应及时指出,并在1个月内给予答复。保险金受领方式:商业保险公司转入申请人指定的账户或由申请人领取现金。

      第十七条 连续三年被评为省、市劳模及特困户参保职工在保险有效期内个人垫付的医疗费用数额超过3万元,再垫付确有困难的,可向医疗保险经办机构提出申请,经医疗保险经办机构和商业保险公司共同审核批准,在医疗费用超过大病医疗保险赔付线后给予被保险人分次理赔。

      第十八条 商业保险公司的保险费收缴和赔付实行单独建帐,单险种管理。定期以报表形式向医疗保险经办机构提供有关情况,并自觉接受市劳动保障行政部门的监督。

      第十九条 大病医疗保险每一合同期限为三年。每三年期满,根据保险运营情况,由市劳动和社会保障局与商业保险公司共同协商,对保费、保障范围作小幅度调整。

      第二十条 商业保险公司、医疗保险经办机构与参保职工之间发生有关大病医疗保险争议,应由争议双方协商解决;协商不成的,由市劳动和社会保障局行政调解;仍有争议的,按有关法律规定执行。

      第二十一条 本实施细则自2003年1月1日起施行。

     
  •   最近国务院会议上确定全面实施城乡居民大病保险。而城乡居民大病保险是什么?城镇职工医疗保险又是什么?他们二者之间有什么区别?,大病医保不设立最低缴费年限,必须每年缴费。职工医疗保险设立最低缴费年限等。

      什么是“大病医保”?

      所谓“大病医保”,即城乡居民大病保险,就是由政府从医保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险,对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用,给予“二次报销”。也就是说,参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用,也可以部分或全部通过大病医保来支付。

      大病医保并非特指哪些病种,而是指参保人在治疗重大疾病时,对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。

      什么是城镇职工医疗保险?

      城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成(城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新型农村合作医疗)之一,是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

      大病医保和城镇职工医疗保险有什么区别?

      面对名目繁多的社会医疗保障项目,事实上很多城乡居民并不清楚。其实,大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言,大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”,也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”,其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

      首先,城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇;而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

      其次,面对人群不同。正如上述内容所述,城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的,但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员;而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

      另外,缴费标准及保费来源也大有不同。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上,政府会给予适当补贴;而城镇职工医保则由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。

      总体而言,城镇居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上要略低于职工医保。业内人士介绍,城乡居民大病保险设立的目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。根据此前公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人群大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担。

     
  • (一) 个人存档人员


    1. 大病医保险费用的收缴


    依据当年的收费标准,收取保险费用


    (1) 对于存档前有缴费记录的,需要原企业办理认定手续


    (2) 写大病医疗保险登记表,协助选择定点医院


    (3) 开票、收取大病医疗保险费


    (4) 签定大病医疗保险协议书


    (5) 收费后返回收据后,赋予医疗卡编号


    (6) 月底前做报表,经主管领导和财务审核盖章


    (7) 上缴当月收取的医疗保险费用


    2. 建立大病医疗保险台帐


    (1) 按要求填写医疗保险台帐,贴照片


    (2) 核对后盖章


    (3) 装订成册


    3. 办理大病医疗卡


    (1) 按要求填写医疗保险卡,贴照片


    (2) 盖章


    (3) 压封


    (4) 办理参统人员取卡


    4. 输入微机


    (1) 将当月参统人员的基本情况输入微机


    (2) 打印当月参统人员花名册


    5. 医疗费报销


    (1) 审核参统人员发生医疗费用后,所持的报销材料


    (2) 填写拨付大病医疗保险申请表


    (3) 主管领导审核后盖章


    (4) 到社保中心办理报销事宜


    (5) 到社保中心领取报销分割单


    (6) 通知参统人员领取报销费


    6. 大病医疗关系转移和清算


    (1) 按要求转移大病医疗保险关系


    (2) 对于失业和死亡人员按要求程序办理清算退费手续


    (3) 通知退费人员领取所退费用


    (二) 集体存档单位


    1. 大病医疗保险费用收缴


    (1) 单位立户核定缴费基数


    (2) 发放有关材料并指导用人单位填写,做好相关政策咨询,协助定点医院选择


    (3) 开票,收取大病医疗保险费


    (4) 签定代理代办大病医疗保险协议书


    (5) 对收费后返回收据后,赋予医疗卡编号


    (6) 按月做报表,经主管领导和财务审核盖章


    (7) 按月代缴参统单位医疗保险费


    2. 建立大病医疗保险台帐


    (1) 收取单位填写的医疗保险花名册


    (2) 核对后盖章


    (3) 装订成册


    3. 办理大病医疗卡


    (1) 收取单位填写的医疗保险卡


    (2) 核对后盖章


    (3) 压封


    (4) 通知单位领取医疗保险卡


    4. 输入微机


    (1) 将单位的缴费情况输入微机


    (2) 按月做表,并输入微机


    5. 医疗费报销


    (1) 审核参统人员发生医疗费用后,所持的报销单据


    (2) 填写拨付大病医疗保险申请表


    (3) 主管领导审核后盖章


    (4) 到社保中心办理报销事宜


    (5) 到社保中心领取报销分割单


    (6) 通知单位领取报销费


    6. 大病医疗关系转移和清算


    (1) 按要求转移大病医疗保险关系


    (2) 对于失业和死亡人员按要求程序办理清算退费手续


    (3) 通知退费人员领取所退费用


    (二)集体存档单位


    1. 大病医疗保险费用收缴


    (1) 单位立户核定缴费基数


    (2) 发放有关材料并指导用人单位填写,做好相关政策咨询,协助定点医院选择。


    (3) 开票,收取大病医疗保险费。


    (4) 签定代理代办大病医疗保险协议书。


    (5) 对收费后返回收据后,赋予医疗卡编号。


    (6) 按月做报表,经主管领导和财务审核盖章。


    (7) 按月代缴参统单位医疗保险费。


    2. 建立大病医疗保险台帐


    (1) 收取单位填写的医疗保险花名册。


    (2) 核对后盖章。


    (3) 装订成册。


    3. 办理大病医疗卡


    (1) 收取单位填写的医疗保险卡。


    (2) 核对后盖章。


    (3) 压封。


    (4) 通知单位领取医疗保险卡。


    4. 输入微机


    (1) 将单位的缴费情况输入微机。


    (2) 按月做表,并输入微机。


    5. 医疗费报销


    (1) 审核参统人员发生医疗费用后,所持的报销单据。


    (2) 填写拨付大病医疗保险申请表。


    (3) 主管领导审核后盖章。


    (4) 到社保中心办理报销事宜。


    (5) 到社保中心领取报销分割单。


    (6) 通知单位领取报销单。


    6. 大病医疗关系转移和清算


    (1) 按要求转移大病医疗保险关系。


    (2) 对于失业和死亡人员按要求程序办理清算退费手续。


    (3) 通知退费人员领取所退费用。














     
  • 为进一步提高我市医疗保险待遇水平,减轻群众就医负担,现就调整城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额的有关问题通知如下:

    一、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元,住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元。

    二、参加城镇职工基本医疗保险的人员,住院(包括门诊特殊病)发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用,在职职工报销比例调整为85%,退休人员报销比例调整为90%(含退休人员统一补充医疗保险,其中:住院大额医疗互助资金报销比例调整为80%)。

    三、在职职工在本市社区卫生服务机构就医,门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%;在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医,门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%。

    四、70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医,门诊医疗费用报销比例调整为90%(含退休人员统一补充医疗保险,其中:门诊大额医疗互助资金报销比例调整为80%)。

    五、参加城镇居民大病医疗保险的老年人和无业人员,住院(包括门诊特殊病)发生的医疗费用,一个年度内大病医疗保险基金最高支付限额调整为15万元。

    六、参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行,2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按本规定执行。

    七、定点医疗机构申报的单次住院医疗费用,城镇职工基本医疗保险7万元(含)以上且有大额医疗互助资金支付的,城镇居民大病医疗保险7万元(含)以上的,由市医保中心审核。

    八、本通知自2010年5月1日起实施。

    北京市人力资源和社会保障局

    二○一○年四月十五日


     
  • 各区县劳动和社会保障局,各企业主管局、总公司劳动处,各计划单列企业:

    在我市城镇职工基本医疗保险制度实施之前,为进一步加强大病医疗保险的管理,保障职工和退休人员的基本医疗,现就有关问题通知如下:

      一、因病情需要进行介入检查、治疗的,其检查费、治疗费、材料费的50%纳入大病医疗保险基金支付范围。

      二、职工和退休人员在检查治疗过程中使用报销范围内的医疗服务项目中且市物价局规定可单独收费的常用治疗性的一次性材料(包括一次性医疗器械、一次性医用材料),其费用的60%纳入大病医疗保险基金支付范围,其余费用由个人负担。各种医用生活性材料的费用由个人负担。

      三、单价100元以上的化验项目,按特种检查的有关规定执行。

      四、职工和退休人员患病需转往非本人定点医院就诊,需由定点医疗单位填报统一规格的转院单,并到所在区县大病医疗保险管理机构办理审批手续。

      五、在市、区县劳动和社会保障局职业介绍服务中心以个人身份参加大病医疗保险的个人存档人员(如自由职业者、个体工商户及其雇工等),其个人缴费与原企业参加大病统筹时间未发生间断的,可从以个人身份缴费之月起享受大病医疗保险待遇。

      以个人身份参加大病医疗保险的人员,从申报缴费之月起按年度一次性缴纳大病医疗保险费,间断后不允许补缴。凡以个人身份参加大病医疗保险的,且1999年1月1日以后从社会保险经办机构办理退休手续符合按月领取基本养老金条件的人员,仍可继续参加大病医疗保险,连续缴纳大病医疗保险费不满10年的,按全市上年度职工平均工资7%缴费,满10年后按1%缴费。

      六、从2000年起,各区县劳动和社会保障局不得扩大区级大病医疗保险定点医院范围。

      七、原有规定与本通知有抵触的,按本通知执行。

      八、本通知自2000年1月1日起执行。

     
  •   我国的医疗保险体系是由新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三大部门组成。城镇职工医疗保险报销比例是多少?下面在本文详细介绍。

      城镇职工医疗保险报销比例是多少?

      1、门诊报销比例

      上了城镇职工基本医疗保险后,如果是在职职工,到医院的门诊、急诊看病后,2000元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员,1300元以上的费用可以报销,报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员,1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人,门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

      举例来说,如果您是在职职工,在门诊看病的花费是2500元,那么500元的部分可以报销50%,就是250元。

      2、住院报销比例

      目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时,无论是在职人员还是退休人员,起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用,起付标准按50%确定,就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

      3、住院起付标准

      三级含三级以上医院:700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。

      二级含二级专科医院:600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。

      一级含以下医院:500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。

      在起付线以上最高支付限额以下,甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%

      退休人员支付:90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。

      职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病,年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%,乙类为75%高精尖为70%。

      哪些项目不在城镇职工医疗保险报销范围内?

      (一)服务项目类。

      (1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

      (2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

      (二)非疾病治疗项目类。

      (1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;

      (2)各种减肥、增胖、增高项目。

      (3)各种健康体检;

      (4)各种预防、保健性的诊疗项目;

      (5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

      (三)诊疗设备及医用材料类。

      (1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

      (2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

      (3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

      (4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。

      (四)治疗项目类。

      (1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;

      (2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

      (3)近视眼矫形术;

      (4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

      (五)其他。

      (1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

      (2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

     
上海大病医疗保险报销比例是多少相关视频 更多>>
  • 办了房产证合同就收回了吗
    2019-05-10 合同法 播放:219
  • 代理制合同扣税标准
    2019-05-07 合同法 播放:209
  • 草签合同能退首付吗
    2019-05-06 合同法 播放:384
上海大病医疗保险报销比例是多少相关语音问答 更多>>
上海大病医疗保险报销比例是多少相关专题
上海大病医疗保险报销比例是多少相关问答专辑

15

15年的中国在线法律服务品牌

中国放心的互联网法律服务平台

82

覆盖82个法律专业领域

站内法律专业领域覆盖面广

1,000,000

每天为全国近100万互联网用户

提供各种类型法律知识查询服务

我是公众

有法律问题?直接发布咨询
(不限时间,律师在线,有问必答)

我是律师

400-678-1488
(服务时间:周一至周日 8:00-21:00)

关于法律快车

法律快车版权所有 2005-2019 粤ICP备10231287号-5 粤公网安备 44010602002222号 增值电信业务经营许可证(ICP证)粤B2-20100586