张建生

一、陈某故意伤害案2007年5月31日下午，因邻里纠纷，陈某母亲被被害人方殴打。陈某下班回家见母亲被欺负，找被害人理论，双方发生纠纷，互相拉扯殴打。报警后，被警方制止，双方均有伤。经验伤被害人当时结果是“神志清楚，头面部皮肤挫伤、左手臂皮肤挫伤，头颅CT未见异常。诊断头面部、左手臂挫伤。”6月2日凌晨4时许，被害人在家突感不适，倒在卫生间，送医诊断为蛛网膜下腔出血，最终6月3日抢救无效死亡。事发后，法医尸检认为“死者系生前头部受外力作用致蛛网膜下腔出血而死亡”。陈某及其母亲事发当天即被以故意伤害罪刑事拘留，进而逮捕。家里则被被害人亲属砸得一塌糊涂。案发后，律师受托陈某及其母亲辩护。经研究分析案情，律师认为“死者系生前头部受外力作用致蛛网膜下腔出血而死亡”的结论与医学资料及鉴定报告表明的有关病史、分析说明等间存在不能解释之处，结论缺乏依据、过于武断。律师着重针对法医尸检报告、被害人蛛网膜下腔出血是否被打导致的出血、其死亡与陈某等之间是否有关等方面进行了辩驳。首先，医学资料反映，能引发蛛网膜下腔出血的，大部分是由于自身疾病所致，如血管畸形、高血压、动脉硬化等原因，而外力作用引发所占比例较小，且所作用的外力多为巨大暴力，所引发的蛛网膜下腔出血常继发于脑实质的挫伤、出血。但尸检报告显示，被害人头部外伤痕迹是右侧前额、右侧眉上、右侧鼻背、左侧前额、左下眼睑下缘及左耳前散在性点、条状表皮剥脱，而脑实质没有挫伤、出血，颅底也无骨折。这说明被害人所谓的头部外伤是极其轻微的表皮伤，类似于抓伤，暴力程度不可能引发颅内的蛛网膜下腔出血。其次，病史反映被害人在与犯罪嫌疑人产生纠纷厮打后没有任何可能反映出蛛网膜下腔出血的症状，甚至任何神经系统症状也没有。该检验报告的“病史摘录”反映，2007年5月31日下午双方发生纠纷后被害人当时的验伤结果是“神志清楚，头面部皮肤挫伤、左手臂皮肤挫伤，头颅CT未见异常。诊断头面部、左手臂挫伤”，事实上没有任何神经系统可能受损的症状。第三，外伤与蛛网膜下腔出血之间时间上缺乏关联性。如果是犯罪嫌疑人与被害人邻里之间的拉扯、抓挠引发被害人蛛网膜下腔出血，则被害人当时即应当出现头疼等症状，起码在短时间内要有症状的显现。而本案纠纷产生于2007年5月31日下午，被害人当时伤后没有头痛等症状。而被害人发病在2007年6月2日凌晨4时许。按照医院神经科的记载，被害人表现出“头痛”症状也是在2007年6月1日下午，距事发已有24小时，难以证明是5月31日的所谓头部外伤所致。另外，6月1日当天，有人曾看到被害人骑摩托车带儿子外出，当天他还骑摩托车到派出所做笔录。6月1日下午出现症状，完全存在被害人骑摩托车外出期间发生事故或者意外等等因素引起蛛网膜下腔出血的可能。第四，医学资料反映，引发蛛网膜下腔出血的原因大部分是自身疾病，如血管畸形、高血压、动脉硬化等。律师了解到，被害人平时血压就很高，患有高血压病。该检验报告“病史摘录”反映2007年6月2日5时55分发病后急诊就医时的血压是210/120mmHg，远高于正常高限的140/90mmHg。同时，“组织病理学检验”病理学检验、诊断反映被害人有高血压病及动脉硬化。鉴于被害人存在极易引发蛛网膜下腔出血的高血压、动脉硬化病症，也就难以排除是被害人自身高血压、动脉硬化疾病引起蛛网膜下腔出血的可能。第五，被害人尸检报告与纠纷发生后的验伤结果间存在差异，难以排除被害人发病前或者发病时另外遭受了人为或者非人为的其他外力作用的可能。2007年5月31日下午双方发生纠纷后被害人当时的验伤结果是“头面部、左手臂挫伤”，但该检验报告反映，死亡时除了被害人除了头面部、左手臂挫伤外，多出了右侧颞肌出血、右胸部近锁骨处皮下出血、右胸第6、7肋肋间肌出血、右上臂皮下出血等伤痕。检验报告认为“死者系生前头部受外力作用致蛛网膜下腔出血而死亡”，那么这生前的头部外力作用是哪一次外力？报告没有给出结论。第六，被害人生前笔录也反映被告人没有打过他头部。5月31日晚上被害人在派出所做过笔录，笔录中被害人称陈某用拳头打他的胸部。池某用旧窗框想打他，他用手挡，打在他手上。被害人对被告人打击他什么部位描述等很清楚，没讲到被告人打过他头部，故而他头部没有遭到殴打应当是本案事实。鉴于以上种种理由，律师认为被害人本身有高血压病及动脉硬化，而高血压、动脉硬化是引起蛛网膜下腔出血的病因之一，而且具备高血压、动脉硬化疾病基础，上厕所时突然发病，起病急剧，这些都是自发性蛛网膜下腔出血的依据，故而被害人身亡系因被害人自身疾病导致，与被告人无关。法医尸检报告没有充分分析引发蛛网膜下腔出血的各种可能及发病机理，对于众多的疑点没有给予合理的解释或作出令人信服的排除，结论不科学，不能采信作为定案依据，要求重新鉴定。虽然律师提出种种疑问，提出无罪辩护。一审中级法院仍判处陈某十年有期徒刑。律师继续代理上诉。经积极与高级人民法院沟通，案件被发回重审。重审中，虽未重新鉴定，但法医出庭作证，对辩护律师提出的一些问题不能做出合理的解释，某些案件情况法医鉴定时也不知悉。最终，重审后陈某虽然被定罪，但判三缓三，人当即释放。检察机关亦未抗诉。二、杨某盗窃案张某是某单位员工，某天班组长让他将一箱30块铜衬垫运到班组内。因其欠债，你盗窃这些铜。于是其找到一收废品男子并问他铜块什么价钱？对方说20元一斤。张某之后留了收废品男子手机号。某日傍晚，张某与收废品男子联系好，让他在单位某处墙头接应。张某用凿子撬开放铜块的箱子取出其中七块用布缠绕好来到墙头处。因对方说现在人太多暂先放弃，张某将铜块藏在墙头边。晚上张某回到厂里取出铜块，扔出墙外，对方在外接应。七块铜板共卖得3700元。因单位报案，张某被抓获，供述称杨某就是和他一道盗窃的收废品男子。但杨某到案后一直否认，仅有一次供述了和张某里应外合盗窃铜板的事。但其认为是因为办案人员威胁要把他老婆孩子一起抓进来不得已才乱说的。因有这一次供述，张某被逮捕。公安机关以张、杨行为触犯《刑法》364条之规定，涉嫌盗窃罪，移送审查起诉。案件进入审查起诉阶段。律师会见杨某，杨某不承认自己盗窃过。审查案件材料，发现除了张某的口供和杨某自己仅有的一次供述外，没其他证据证明杨某参与盗窃。包括最终铜板既未在杨某这里查到，也未明确去向。在杨某否认情况下仅靠张某口供难以认定杨某有罪。律师将分析情况告知杨某，并和检察机关沟通意见。最终，杨某被释放，未被起诉。三、侯某故意毁坏财物、故意伤害案被告人侯某因各种原因对单位领导产生不满，先是用泼油漆手段、后用弹弓、钢珠打汽车或窗户玻璃手段，给领导的汽车及家庭造成了一些损害。检察机关指控的损失共计3280元。后来侯某在互联网上多次与所谓杀手联系，拟雇用凶手将领导双腿打断，凶手没行动却从侯某这里骗了点钱。案发后侯某先被刑拘，后被捕。检察机关指控侯某由于工作上原因与被害人产生矛盾，遂先后多次毁损被害人之财物，数额较大，其行为已触犯刑法275条之规定，应以故意毁坏财物罪追究其刑事责任。侯某采用雇凶方式故意伤害他人身体健康，其行为触犯刑法234条之规定，应以故意伤害罪追究其刑事责任。侯的故意伤害行为属于为犯罪而制造条件，是犯罪预备，应根据刑法22条之规定处罚。律师接受委托担任其辩护人后，针对公诉机关提出的指控，辩护人认为，从公诉机关提供的证据来看，并不足以证明被告人侯某构成了犯罪。首先，针对故意毁坏财物罪部分。2008年6月25日（公通字[2008]36号）最高人民检察院、公安部发布的《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》明确规定故意毁坏财物案应予立案追诉的标准是造成公私财物损失五千元以上的。本案所造成的损失没有达到应予追诉的标准。同时，即使是指控的财物损失3280元，现有证据也不能确实、充分的证明确这些损失客观存在并系被告人行为所导致。财物损失3280元主要依据评估结论，而评估结论对不管是被害人有没有报案的、是不是被告人实施的，都算到被告人头上。故而评估结论难以采信。因此被告人的行为存在违法之处，但是尚没有严重到需要以犯罪论处的地步。其次，对于故意伤害罪犯罪预备指控，律师认为这同样值得商榷，被告人的行为不构成故意伤害罪。因为故意伤害犯罪属于结果犯，而非行为犯。只有伤害行为造成了轻伤以上后果才可能被追究刑事责任，而本案没有出现任何犯罪结果。对于这一点，全国关注的肖传国雇凶伤害方舟子一案从一个侧面印证了这一点。肖传国伤害方舟子的故意是十分明确的，伤害行为已经实施，案件也是以故意伤害立案、批捕。但是一审法院判决的罪名却是寻衅滋事。我们不说寻衅滋事罪名的是是非非，而是从这一案件中可以看出，由于方舟子、方玄昌二人鉴定结果都是轻微伤，没有达到故意伤害犯罪追究标准，法院无法认定为故意伤害犯罪。说明了轻伤以上结果是故意伤害犯罪构成的必要条件。同时，律师认为如果雇凶成立的话犯罪罪名应当一样，雇主和受雇者主观故意应当一致。但本案侯某所雇“凶手”明确自己的目的是骗钱，并不会实施伤害行为。故而被告人想雇的不是“凶”而是骗子，不会产生伤害后果。而且侯某与所谓“凶手”最终没有达成一致。被告人没雇成凶，所谓为犯罪而制造条件的条件就没有成就，被告人仅仅是犯意的流露，没有达到为犯罪而制造条件的地步。而仅有犯意是不构成犯罪的。最终，法院虽然判决侯某有罪，但宣判后即释放了侯某。四、方某聚众斗殴案方某工作期间因工作琐事与朱某发生争吵，继而互殴。被劝开后，方某召来同伙意图殴打朱某。朱某逃跑，并电话纠集同伙赶到，反过来追打方某一方，造成方某轻伤。公安机关立案后，方某自首。检察机关建议对被告人朱某、方正某等以持械聚众斗殴罪判处二至三年有期徒刑。担任方某辩护人后，针对被告人方某及其家属陈述和具体案情，着重从方某应系未成年人及方某行为不符合持械斗殴特征进行辩护。方某户口簿、身份证上登记的出生日期1989年4月11日，方某家属、出生时接生人员及当地居民委员会证实方某实际出生于农历1990年10月29，即公历1990年12月15日。其父母1990年6月24日登记结婚，结婚证上其父母出生年月分别为1967年5月和1968年3月，但户口簿上其父母出生日期登记为1976年12月和1978年6月。如果户口簿登记的情况属实，则方某不但在其父母1990年6月登记结婚前即已出生，且其出生时其母亲才11周岁，显然户口簿错误登记的可能性较大。为明确方某案发时确切年龄，律师申请对方某进行骨龄鉴定。同时考虑到持械聚众斗殴作为加重情节被我国刑法规定了与普通聚众斗殴不一样的刑罚标准。律师力证方某不属于持械斗殴。“持械”一般指参加聚众斗殴的人员为斗殴携带器械或者使用器械的情形，一般包括事先准备器械并持械斗殴和临时获取器械并持械进行斗殴。该案中被告人方某方事先没有准备器械。同时，由于朱逃跑，方某方实际未打到朱某，在放弃离开时朱某纠集的同伙赶到，方某一方被打四散而逃。本质上方某属于犯罪未遂，有聚众行为，而未发生相互进行攻击、厮打的斗殴行为。最终法院虽未进行骨龄鉴定，但确认方某系不满18周岁的未成年人，方某被判一年有期徒刑，缓刑二年。

一、王某医疗纠纷案王某因怀孕临产入住被告医院生产。被告于同日6时许给原告施行了剖宫产手术，7时左右手术结束原告回到病房。9时许，王某在病房接受补液过程中突然出现面色发紫、抽搐、意识不清等症状，很快呼吸心跳停止。经抢救，王某虽恢复心跳和呼吸，但仍神志不清，呈植物人状态。事发当日，王某家属和被告一起封存了事发时的补液并保存在被告处。王某经过长期治疗，未能恢复神智。因后果严重，医疗费用巨大，双方只能通过诉讼途径解决。本律师受托代理王某诉讼。对于本案，律师分析认为，王某病情变化发生在静脉滴注头孢哌酮的过程中，完全不能排除补液药物本身、补液药物遭污染、补液药物制剂不纯混杂其他异物、药物质量不合格甚至所补药物与医嘱不符等等因素引起王某损害的可能。其后医方组织多次危重病例讨论，包括医方自己的医师在内，也均没有排除药物因素引起的可能。但到诉讼时，医院药房清理冰箱，将当时封存的补液清理掉了。因为补液丢失，双方对是否能够进行医学鉴定产生了争执。医院认为患者系羊水栓塞，诊断明确，补液丢失不影响鉴定，医院也不存在过错。律师则认为，王某病情不符合羊水栓塞的表现。第一，发病时间不符。羊水栓塞者“常有胎膜已破及宫缩过强，尤易发生在产前静滴催产素时，也可发生在子宫有异常血窦开放而致羊水进入的途径，如剖腹产、胎盘早期剥离、前置胎盘等时”，即羊水栓塞常发生在手术或者分娩时，而王某虽然进行了剖腹产手术，但发病前一切正常，发病时已是手术结束后3小时，体内羊水已经排出。第二，临床表现不符。一是羊水栓塞由于堵塞肺动脉，肺功能不易恢复。而本案王某肺功能很快恢复正常，发病不到1小时氧饱和度就达到100%。二是羊水栓塞有出血不止症状，出现DIC表现。而王某没有出现出血不止、DIC。第三，检查结果不符。羊水栓塞者胸片可见弥漫性点、片状浸润影，沿肺门周围分布。血涂片可见到羊水细胞，尿沉淀物可找到破碎红细胞。而王某发病后上下午两次胸片检查，均为“两肺未见明显实质性改变”，外周血涂片检查未见到羊水细胞，尿沉淀物未找到破碎红细胞。再说，事后被告医院内部进行了多次病例讨论，并请了外院专家会诊。对于导致王某情况恶化的原因莫衷一是，推测的原因包括肺栓塞、过敏性休克、羊水栓塞、抗菌素过敏、肺小动脉栓塞等等，无法确定一个明确的病因。故而现在医院认为王某系羊水栓塞没有依据。同时，国务院《医疗事故处理条例》第二十八条规定：“医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：……（四）封存保留的补液、注射用物品和血液、药物等实物或者依法具有检验资质的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告。”医院丢失了封存的补液，导致鉴定时既不能提供封存保留的补液，更不能对当时的补液、药物进行检验以查清病因。医疗鉴定不能在事实清楚、证据确凿的情况下进行，医疗鉴定进行下去没有意义。因为医院原因导致鉴定基础丧失，应当推定医院承担全部责任。虽然法院也试图委托医学会进行鉴定，但医学会未予受理。一审法院依法推动医院承担全部责任，判决医院赔偿王某全部损失。二、郑某医疗纠纷案郑某就职于四大会计师事务所之一，体检中偶然发现患有左额叶动静脉畸形。父母担心该疾病会成为定时炸弹，遍访名医。不少老医生认为郑某年轻，没有症状，目前不需要特别处理，注意观察、体检，年龄大了再说。然在一著名医院的放射介入科，医生自称介入没有风险，十几年从未失败过。郑某父母被说动，遂入院拟行介入栓塞术。11月26日，医院为郑某施行介入栓塞术。术后不久家属即发觉郑某无法言语，向主治医生反映后未得到任何处理。后郑某病情越来越重，血压升高，发展至半边身体抽搐半边瘫痪，昏迷，瞳孔散大。这期间家属多次向护士反映。护士一开始认为情况正常，后称放射介入科医生均已下班回家找不到医生。病房值班的消化科医生无法处理，家属只能眼睁睁看着原告病情发展。直至27日1时许，在家属的多次催促下，护士才叫来放射介入科医生。而此时郑某脑出血已引发脑疝，病情变得极其危险，被宣告病危。发现情况不对，放射科医生又通知介入手术医生，介入手术医生再通过医院总值班联系神经外科进行开颅手术清除血肿，如此原告病情被进一步耽误。虽经神经外科手术，但由于脑出血发现处理过晚，致使郑某留下了严重后遗症。右侧肢体无力，言语功能亦受很大影响，几无生活自理能力。面对如此严重后果，郑某父母万分后悔。自然要和医院交涉。然医院并不认为自己有错。双方无法达成一致，郑某选择走司法途径解决。本律师代理后，听取了当事人父母的陈述，研究了郑某的病史，分析认为医院过错主要有：一、郑某所患脑动静脉畸形不具有介入栓塞手术指征，医院选择介入栓塞术不当。上海市卫生局、中华医学会上海分会编著的《外科诊疗常规》“脑动静脉畸形（AVM）”一节规定，“人工栓塞术适用于供血动脉较直接的大型或者巨大型AVM”。本案没有证据显示郑某AVM供血动脉直接或者比较直接。术前DSA造影检查发现患者的脑动静脉畸形供血动脉为左侧大脑中动脉之中干及额顶升支，没有描述供血动脉的具体形态。血肿清除术手术记录记载AVM供血动脉有三支，两支被栓塞，供血动脉是直接还是迂曲也没有描述。没有证据反映AVM供血动脉比较直接，证据反倒是显示医方的术前检查过于粗糙没有发现全部供血动脉。同时郑某的AVM不也属于大型或者巨大型AVM。周良辅主编的《现代神经外科学》表明，AVM按大小分类，直径大于5cm属于大型，大于6cm属于巨大型。本案患者的AVM直径CT检查是2cm，造影称3cm，不属于大型或者巨大型AVM。因此不具有诊疗常规规定的施行栓塞手术的适应症。而且患者的AVM位于额叶功能区，控制语言等高级认知功能，为防栓塞影响正常功能应当进行充分的检查。上海科学技术文献出版社2000年9月出版、李明华编著的《神经介入影像学》P.83记载：“经血管治疗AVM的禁忌症包括：……，3区域性功能试验产生相应神经功能缺失者”。医方栓塞前根本没做区域性功能试验，没有明确栓塞畸形血管团是否会造成患者正常的神经功能缺失。现在患者失语，失语究竟是由脑出血导致，还是栓塞治疗本身引起，已经难以确定。但患者术后首先表现出来的就是失语。如果做了区域性功能试验，即能明确栓塞治疗对正常神经功能有无影响，足以影响患者对治疗方式的选择，甚或避免此次悲剧的发生。如此种种反映医方不应进行人工栓塞术。二、医方手术操作不符规范，引发术后各种问题。首先，医方栓塞手术前没有再进行造影检查。上述李明华编著的《神经介入影像学》P86记载，栓塞手术前应进行超选择性血管造影，明确供养动脉血流相、AVM结构、循环量等，以决定栓塞剂的注射速度、注射量等等。从栓塞手术记录看，医方栓塞前没有再进行造影，直接进行了栓塞。如此手术过于粗糙。其次，医方的栓塞操作不当。李明华编著的《神经介入影像学》P86还记载，栓塞手术时微导管头的位置应在近AVM病巢的供养动脉端或动静脉瘘口的动脉端，目的是仅栓塞畸形血管团而不影响正常动静脉的血流供应及回流。医方栓塞手术记录记载“微导管进入AVM供血动脉主干远端，分次注入Onyx1%胶共计6ml”。对于有三根供血动脉的AVM医方一次操作就全部完成了，而不是一支一支在AVM病巢的供养动脉端或动静脉瘘口的动脉端进行栓塞，显然也不符规范。现在患者开颅手术后颅内仍存在高密度栓塞材料伪影，且患者术后首先出现的是失语和偏瘫，故患者的后遗症难以排除是医方操作错误栓塞面过大或者误栓所致。第三，医方栓塞剂一次注入了6ml，用医生对家属讲的话说是本来要分几次栓塞的，现在一次性全部解决了。对于存在多支供养动脉供血的AVM本应当分次栓塞以防过度灌注综合症的发生以及脑出血。医方不分青红皂白一次性进行栓塞显然没有考虑到这会增加手术风险诱发脑出血。神经外科手术具有很大的风险，操作处理不当极易造成严重的后遗症。患方没有看到医方手术人员从事神经外科手术所应有的谨慎、细致，操作简单粗糙，盲目自信，遭损害的必然是患者的利益。三、医方术后放任不管，郑某病情无法得到及时处理，损害后果极为严重。事后面对郑某如此严重的损害，医方医务人员称神经外科手术具有高风险，可能出现各种并发症，将责任推得一干二净。神经外科手术是有比较高的风险，问题在于你医方有没有预见到可能的风险？有没有尽到责任？本案显然没有，医方可以说是对患者极度不负责任，放任患者处于危险中不管不问。首先，术前同意书上列了不少术后可能出现的问题，个个都很严重，说明你医方是知道可能出现这些危险的。你本应尽心尽责的观察患者病情，预防、及时发现、及时处理出现的各种问题，将可能的损害减到最低。医方是怎么做的？患者栓塞手术出来是一级护理，住在介入放射病房中，晚上医方居然没有医生值班，患者出现问题根本就找不到医生来处理。其次，医方工作人员专业技术水平欠缺，缺乏责任心。患者术后早就出现了异常，只是医方看到了却想不到是出了问题。患者26日11时半左右回到病房，下午一直昏睡，17时出现呕吐、言语不清，期间没有任何医生来观察过病人的情况。18时，手术医生在下班前来看患者，18时20分手术医生病程录记载：“患者出现不全失语，右上肢力觉差”。失语、对侧肢体瘫痪是异常现象，应该查清原因。手术医生根本没有去考虑、检查原因，简单地予以甘露醇、低右扩容了事。病程录上虽记载“注意观察”实际没有医护人员观察。手术医生回家了，病房里没有医生值班，护士机械地记录一下监护仪上的血压、心率等数据了事，没有任何医护人员来观察患者的失语是不是好转、肢体瘫痪有无加重。家属看到病人情况越来越严重，找医生找不到，找护士称医生回家了。患者住在全国闻名的三级甲等医院中，实际上是在听天由命。23时30分，患者早已昏迷并出现了抽搐，多次催促护士总算通知医生从家中赶来。放射科医生27日凌晨才到医院，手术医生27日1时30分到医院。这个时候患者已经出现脑疝了。其后手术医生才通过总值班请神经外科会诊，进手术室进行血肿清除术已经是27日4时了。术后病房没有医生值班，出现了异常没有医生查找病因积极处理，在病情衍变最关键的26日18时至27日1时，没有任何医生来关心危险中的患者。医方的这种不负责任与患者严重的后果之间存在直接关系。鉴定过程中，律师代理患方依据前述分析意见，着重以医院在缺乏相应指征的情况盲目进行介入栓塞手术且手术操作不符规范。术后明知患者可能陷于危险中却不安排医生观察、值班，致使无法及时发现异常。在明知患者出现异常后又视而不见，不予检查了解病因，致使患者在最需要采取措施救治的时候却得不到任何的处理，导致患者病情加重为脑疝引发目前如此严重的后果为由，认为医方的种种过错行为与患者目前的损害后果间存在直接关系。医方的行为应当构成二级甲等医疗事故。首次鉴定认为不构成医疗事故。经上海市医学会再次鉴定，最终确定医方的行为构成二级乙等医疗事故，被告医院承担次要责任（责任分配有欠公正）。三、沈某医疗纠纷案沈某生前系沪上著名高校学生，某年9月13日因咳嗽咽痛，至甲医院就诊。甲医院未做化验检查即诊断为“化脓性扁桃体炎”予以抗菌治疗，要求沈某按时服药。两周后，沈某病症无任何改善，又出现心悸、胸闷，9月28日并晕厥数十秒。9月29日，沈某再次就诊，甲医院仍未予抗病毒治疗。9月30日，沈某又出现晕厥，并有心律失常，甲医院始怀疑沈某为“病毒性心肌炎”而留观予以对症处理。10月1日凌晨，沈某再次出现晕厥，病情加重，甲医院考虑为“病毒性心肌炎”将沈某转至综合性乙医院处治疗。乙医院以沈某患“急性心肌炎”收入心内科重症监护病房，住院诊断为“急性心肌炎、心功能不全、上感”，予以告病重，一级护理及对症处理等。10月1日至10月3日间，沈某病情平稳。10月3日晚10时35分，乙医院值班医生给沈某使用了氨茶碱后，10时40分沈某即心跳骤停。值班医师当时惊慌失措，不知如何抢救。沈某住在心内科重症监护病房，值班医生除了人工胸外按压和注射药物外，没有采取更有效的措施来恢复心跳。同时对沈某呼吸功能的维持也是问题，病房内没有呼吸机，用了二个多小时才向其他科室借来了呼吸机，借来后值班医师又不懂如何使用。10月4日凌晨1时多，沈某被宣告死亡。事后甲乙两医院均认为自己没错，拒绝赔偿。而家属痛失前途无量的爱子，自然不能让爱子不明不白离世。双方争议巨大，只能诉讼解决。本律师代理患方后，分析认为，乙医院责任更大，沈某的死亡与乙医院的不当行为直接相关，是乙医院使用氨茶碱导致沈某心跳呼吸骤停。乙医院医嘱单、病程录、护理记录显示，值班医生当晚10时30分医嘱给予氨茶碱0.125g静脉注射，护士10时38分执行，10时40分沈某“突发意识丧失，四肢抽搐”，反映在使用氨茶碱后沈某心跳、呼吸骤停，时间上具有显著关联。而氨茶碱本身又能够引起心跳、呼吸停止。从氨茶碱的药理性能来看，氨茶碱能够增加肾上腺髓质分泌肾上腺素，促进内源性肾上腺素和去甲肾上腺素释放，从而兴奋心脏，增加心肌收缩力，加快心率，加重心脏负荷，可引起心律不起、心动过速等心律失常甚至心跳停止。因此可以认定氨茶碱是引起沈某心跳呼吸骤停的原因。分析两医院的诊断、治疗等行为，律师认为：一、乙医院使用氨茶碱错误。第一，上海市卫生局、中华医学会上海分会编著、上海科学技术出版社出版的《内科诊疗常规》中有关心肌炎、心力衰竭的诊疗常规中没有使用氨茶碱治疗的记载，说明心肌炎、心力衰竭的治疗并不需要使用氨茶碱。第二，从沈某在乙医院的入院记录、病程记录来看，入院后沈某在进行一些体力活动后即使出现心衰症状的加剧，给予强心等治疗后症状即可缓解，事实上也根本不需要没有使用氨茶碱。第三，沈某由于存在心衰，治疗原则应当是减轻心脏负荷。从药理作用而言，氨茶碱兴奋心脏，加重心脏负担。使用氨茶碱只会恶化沈某病情，导致其出现危险，与治疗原则相违背。故李俭春、施毅主编、江苏科学技术出版社2004年10月出版的《临床合理用药指南》第400页记载“心衰是氨茶碱使用的禁忌症”。乙医院使用氨茶碱违反了用药禁忌，尤其是在使用氨茶碱时沈某心率已达140次/分，此时使用更易导致危险，事实上危险已经变成了现实。第四，使用氨茶碱静脉注射要求稀释、缓慢注射。李俭春、施毅主编、江苏科学技术出版社2004年10月出版的《临床合理用药指南》、张鉴等主编、山东科学技术出版社2002年1月出版的《药物不良反应与合理应用》均要求：氨茶碱注射时间要在10分钟以上。氨茶碱本身即能引起心律失常，注速过快更易引发各种严重并发症。从病史资料来看，10月3日晚10时38分护士执行注射氨茶碱医嘱，10时40分沈某心跳停止，期间只有2分钟，病史中既没有表明是在注射过程中出现的沈某心跳停止，也没有停止注射氨茶碱的记录，显然在2分钟之内氨茶碱被注射完毕。乙医院同时违背了氨茶碱具体应用时应当遵循的原则。以上几点可以看出，沈某的病情并不存在使用氨茶碱的适应症，乙医院对沈某使用氨茶碱存在用药禁忌，用药完全错误，且在使用过程中又违背了氨茶碱的药理规范。二、乙医院缺乏抢救设备、抢救措施不力。如果只是错误用药而没有此后的缺乏抢救设备、技能的话，沈某可能还不至于死亡。遗憾的是乙医院在抢救方面同样存在过错，并与沈某的死亡后果直接有关。首先，上海市卫生局、中华医学会上海分会编著、上海科学技术出版社出版的《内科诊疗常规》第480页有关“重症监护病房任务、设备与人员”要求重症监护室必备除颤起搏仪、呼吸机等抢救设备，而沈某的病史资料反映，沈某是住在心内科的重症监护病房中，在其10月3日晚10时40分心跳停止后，3个小时后的10月4日1时40分乙医院的医务人员才从呼吸科借来呼吸机行机械辅助通气，而且在整个抢救过程中没有任何心脏除颤等的记载，显然乙医院的重症监护病房缺乏必备的抢救设备如除颤仪、呼吸机等，必然影响抢救的成功率。其次，《内科诊疗常规》第483页有关“心搏骤停与心肺脑复苏”要求心肺复苏齐步，“目击心搏骤停，即刻行胸前区单一叩击，如现场有除颤仪，立即电除颤，继而给予徒手或者机械心肺复苏”，“尽快进行气管插管，开放气道，分泌物吸引和机械人工呼吸”。从乙医院病史资料中反映的抢救过程看，乙医院没有行过心前区叩击，没有行过电除颤复苏这些首选的心脏复律措施。沈某10时40分心跳停止，10时50分气管插管，期间的10分钟没有行过呼吸复苏，接呼吸机行机械人工呼吸是在3小时后。乙医院医务人员抢救时仅采取了注射药物以及人工心外按压措施来复苏心脏，首次注药距心跳停止已5分钟，沈某10时40分心跳停止，乙医院“诊疗吩咐单”显示首次注射肾上腺素、异丙肾上腺素的时间是10时45分，且对心脏复苏没有采取过更有效的措施。对呼吸复苏，前10分钟没有采取任何措施，气管插管后又让不具任何急救知识的家属来捏皮球。这样的抢救措施、抢救技能显然不可能抢救沈某成功。三、抗病毒治疗的延误加重了沈某的病情对甲医院而言，其过错在于耽误、加重了沈某的病情。沈某所患是病毒性心肌炎，病毒性心肌炎发病前常伴有病毒引发的上感。沈某最初患的正是上感。医学上引发上感的主要原因一是病毒，二是细菌。早在沈某9月13日因上感在甲医院就医时，甲医院即应当鉴别病因以进行相应的治疗。甲医院并没有区分是细菌抑或病毒感染，即仅给予抗细菌治疗。沈某9月29日再次在甲医院就诊，此时沈某已经出现了病毒性心肌炎引起的晕厥症状，甲医院仍未考虑到病毒感染的可能也未给予抗病毒治疗，等到甲医院进行抗病毒治疗时沈某病毒性心肌炎症状已经严重了。如果沈某能够早日获得抗病毒治疗的话，简单的上感就可能不会发展到病毒性心肌炎，此后的一切也就难以发生。在医疗鉴定时，律师着重阐述甲医院没有及时鉴别病因并给与抗病毒治疗，使沈某由上感发展为病毒性心肌炎，并出现心衰。在治疗心肌炎、心衰过程中，乙医院违反药理规范，错误使用氨茶碱，导致沈某心跳呼吸骤停。又由于乙医院缺乏必备的抢救设备、抢救措施不力，抢救只流于形式，缺乏成功抢救的必备要素，使沈某的死亡成为了现实。沈某的死亡是乙医院的过错所导致，乙医院的过错和由此引起的后果已经构成了一级甲等医疗事故，乙医院应当对沈某的死亡承担责任，甲医院则应为其延误、加重沈某病情的过错承担相应责任。遗憾的是首次鉴定认为沈某死亡是病情所致，不构成医疗事故。患方不服，二次鉴定认可了律师观念，认为乙医院存在过错，构成一级甲等医疗事故。四、商某医疗纠纷案商某高龄，因上腹部不适在被告医院就医，诊断为胆道感染、胆总管结石收入外科治疗。6月13日下午，医院消化科人员给商某进行了ERCP手术，并放置鼻胆管引流。6月16日拔除引流的鼻胆管。17日商某即发生感染性休克，告病危，并转入ICU抢救。后检查发现商某体内胆管结石并未被取净，又于6月21日再次进行ERCP手术。经此一变，商某身体状况大不如前。7月23日凌晨3时许，商某病情变化，大汗淋漓。家属多次要求医护人员尽快诊治，但2个小时未能等来医生。好不容易医生来了，又要等待化验报告才肯用药。最终商某于23日6时许去世。家属遂与医院产生争议，医院认为自己没有过错，致使无法协商而成讼，并进行了两次鉴定。本律师代理患方起诉并参与了两次鉴定。律师分析认为，首先医方未能及时发现病情变化、未尽救治义务是导致患者死亡的重要原因。病程记录及护理记录都显示，7月22日下午3时45分，商某主诉胸口不适，这应当是发病前的心肌缺血心绞痛症状。医方除了查个心电图未采取其它措施，坐视病情发展。5时许病人始终不适家属找护士要医生来看，回答医生吃饭休息，不发寒热不叫医生。7月23日凌晨2时45分，患者主诉气促难受，护士让抬高床头，医生则来都没来，更不要说检查了。患者得到及时发现和救治的机会又一次丧失。同时按医方记载，患者7月23日凌晨4时45分大汗淋漓，全身不适。4时48分提示急性下壁心梗。那么已经明确诊断情况下，医院做了什么？医方除了监护外，4时48分等待血生化报告。5时30分等待心肌没谱全套。6时30分患者神志不清，心律、血压、氧饱和度都下降了，医院才给予多巴胺升压。其后也就是用用多巴胺、肾上腺素。故而医方的过错之一是对患者病情没有及时发现及时救治，也从未对心肌梗死进行过针对性治疗。患者心肌梗死，不要说介入、溶栓了，连基本的硝酸甘油扩张冠脉都没给患者用过。医院这种行为客观上就是放弃了对患者的救治，如此患者死亡成为必然结果。其次，医院ERCP手术失误降低了患者抵抗力，导致患者体质严重削弱，成为患者最终死亡的促发因素。医方首次ERCP手术失败，并未能取净结石。又在引流的胆汁并未减少、巩膜黄染也未消退黄疸仍然存在、亦未再检查总胆管结石是否完全消除时过早拔除鼻胆管，停用抗菌补液治疗，导致感染扩散、加重。第二天患者即出现了明显的寒战、高热、脓毒血症、感染性休克症状。这削弱了商某抵抗力。因此医方存在明显的过错，并导致了患者死亡后果的产生，已经构成一级甲等医疗事故。首次鉴定结论即明确本案构成一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。医院不服申请再次鉴定，结论仍然没有变化。患方终获得相应赔偿。五、孟某医疗纠纷案孟某老年男性，由前列腺肥大。因胸闷不适到医院就医，被诊断患冠心病、不稳定性心绞痛安排其入住心内科病房，住院期间孟成松体征平稳。因医院不能进行安置支架手术安排孟某出院拟至其他医院行安装支架手术。当晚23：30分左右，孟某腹胀、浑身难受。陪护家属告知病房护士。护士虽称已叫过值班医生，但医生一直没来。孟某腹胀愈加严重，且小腹彭隆，未得到处理。次日凌晨1：45左右，孟某病情突变。等值班医生到场孟某心电图已经成为一条直线。家属遂与医院产生争议，并发生冲突，然医院拒绝承担责任，故委托本律师起诉。律师分析认为，孟某死亡非因疾病本身发展所致。入院医院虽诊断“冠心病，不稳定型心绞痛”等，但检查Killip分级是Ⅰ级，血压控制良好，从指标看不能反映出患者极高危。而且住院期间，医方对患者没有告病重、病危，还让患者出院，而不是急诊转院治疗，都说明患者本身病情稳定，不存在随时可能猝死的情况。因此孟某死亡并非因本身疾病所导致。而是尿潴留直接导致了孟某的死亡。首先，尿潴留客观存在，有症状，有体征，还有医方拖延已久拟采取的措施均能反映这一客观事实。从病史看家属明确告知过医方患者有前列腺肥大。前日下午开始就多次向医护人员反映患者小便排不出难受，有尿潴留主诉。从24小时尿量记录看前日一天仅有100ml尿量，尿排出量很少是客观事实。从体检情况看当日日1时45分是腹隆，下腹叩诊浊音，脐周部叩诊浊音。从医嘱看8月5日1时47分医方拟予留置导尿。从事发后的交涉情况看，医方亦认可尿潴留的存在。这些均能证明患者尿潴留的存在及其严重程度。其次，尿潴留会带来一系列问题，包括引起患者烦躁、交感神经兴奋、腹压增高、冠状动脉痉挛、心肌耗氧量增加等等。相关诊疗常规记载这些因素均可引起心肌急性缺血及代谢障碍，导致心脏电活动不稳定，极易引起病人的死亡。事实上患者正是在尿潴留严重得不到解决的时候突然死亡的，事后即使医方也承认尿潴留是引起患者冠心病猝死的可能诱因。对患者而言，没有长时间的尿潴留得不到纠正，患者就不会死亡。故而尿潴留是导致患者死亡的原因，与患者的死亡密切相关。而医院过错在于没有及时处理患者的尿潴留，也没有采取措施预防尿潴留所致危险。故尿潴留的出现系医方的放任不管所致。医方明知冠心病患者应当避免出现情绪不稳、心肌耗氧量增加等等情况，明知尿潴留会引发患者生命危险，却放任患者尿潴留继续发展而不予任何处理，也不采取措施预防危险的发生，最终导致患者死亡。医方的行为存在明显的过错，并导致了患者死亡后果的产生，医方的行为应当构成一级甲等医疗事故，并承担相应责任。经过鉴定，医院行为构成一级甲等医疗事故。

一、周某丈夫交通事故案2007年8月3日，周某丈夫朱某未带头盔乘坐颜某驾驶的轻便摩托车与徐某驾驶的重型厢式货车发生交通事故，致朱某、颜某当场死亡。经交警认定，颜某负事故主要责任，徐某负事故次要责任，朱某负事故次要责任。颜某未婚，亦无财产，父母还需要赡养，显然找颜某赔偿是不现实的。本律师代理周某赔偿诉讼后，分析认为朱某乘坐轻便摩托车的行为与事故的发生没有因果关系，不应当承担事故责任。同时，徐某在厂区道路内未按限速行驶，驾车过路口、门口超速、未减速注意避让，且未及时采取制动措施，其对事故的发生不应只承担次要责任。本案损害的发生是由徐某、颜某的过错直接结合所致，徐某、颜某构成共同侵权，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条规定：“二人以上共同故意或者共同过失致人损害，或者虽无共同故意、共同过失，但其侵害行为直接结合发生同一损害后果的，构成共同侵权，应当依照民法通则第一百三十条规定承担连带责任”的规定，应对周某的损失承担连带赔偿责任。鉴于重型厢式货车车主是上海一单位，薛某是颜某驾驶的轻便摩托车登记车主，而颜某已死亡，故对原告方的损失最终应由被告上海某公司、徐某和被告薛某承担连带赔偿责任，作为颜某父母则应在继承颜某遗产范围内承担连带赔偿责任（实则颜某无遗产，其父母不需要赔偿）。法院支持了代理人的意见，判决上海某公司和被告薛某承担连带赔偿责任。最终通过执行上海某公司财产，周某的损失五十余万元全部赔偿到位。二、郭某某交通事故案郭某某2009年3月14日上午9时许骑电动自行车在一十字路口左转箭头灯绿灯时进入路口左拐弯前行，被被告马某驾驶的大客撞击，造成郭某某右肩锁关节半脱位、左颧弓、左侧上下颌骨、左眶外侧壁多发骨折，左面部软组织挫伤等。经治疗后郭某某仍留有复视、右上肢功能障碍等后遗症，构成道路交通事故两个十级伤残。事发后，由于无法证实谁闯红灯，交通警察支队无法认定事故责任，仅出具了道路交通事故证明。就赔偿问题代理郭某起诉，分析认为按照《道路交通安全法》第七十六条第一款第二项有关“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任”的规定，该起事故中郭某某的损失，保险公司应在交强险范围内赔偿原告，剩余部分被告车辆单位予以赔偿。最终，法院判决基本全额支持了郭某某的诉讼请求。三、郭某交通事故案郭某农村户籍，2013年6月在马路上行走时被同向行驶的车辆撞到，致外伤性蛛血、左侧颞部硬膜下血肿头皮裂伤头皮血肿、颅底骨折、肺挫伤胸腔积液等。治疗后经鉴定患有脑外伤所致精神障碍，构成九级伤残。事故责任为驾驶员承担事故的主要责任。协商不成，代理郭某诉讼。代理人分析认为，对于事故造成的郭某的损失，在交强险赔偿限额内，被告应全额赔偿，超出部分则应承担80%的赔偿责任。鉴于被告车辆投保了交强险及商业第三者责任保险，故保险公司应在交强险及商业第三者责任保险理赔范围内予以赔偿，剩余部分由驾驶员赔偿。同时郭某虽然是农业户籍，但从事货物运输业务，也在城镇借房居住超过一年以上，故而伤残赔偿应当按照城镇标准计算。最终法院支持了原告的诉请，判决郭某获赔二十四万余元。四、沈某交通事故案2013年6月某日，沈某骑电动自行车在嘉兴某路段正常行驶，恰逢一沪籍重型半挂牵引车撞击到架设在道路上的限高架，导致限高架倾倒并正好砸压到沈某致沈某受伤抢救无效死亡。交警认定重型半挂牵引车驾驶员承担事故的全部责任。该车投保了交通事故责任强制保险及商业第三者责任险等保险，商业第三者责任保险保额为100万元。该案事发地是嘉兴，被告地是上海，在嘉兴诉讼沈某妻、子比较方便，到上海则要不便。但上海相关统计指标要高于嘉兴，在上海诉讼赔偿要多，且上海诉讼律师费可作为赔偿项目要求被告方承担。沈某妻、子听从律师建议，选择上海进行诉讼，最终赔偿金额相比嘉兴诉讼要多出近六万元，当事人极为满意。五、彭某交通事故案彭某，2005年底和同乡李某等一道驾驶自己的车辆回老家山东过年。因大雾高速公路封路，下高速走国道回家。半夜在宿迁境内，彭某等正在车中熟睡，被汽车撞击声惊醒，发现自己车辆在一路口与一辆面包车相撞。此时由李某驾车，其他人都在睡觉。事故造成对方车上一人死亡，一人截瘫。事故责任为双方同责。2006年对方提起了赔偿诉讼。彭某虽听说过对方法院起诉，但因自己没事故责任并未在意。2009年彭某银行帐户近20万元款项被法院扣划，委托本律师调查彭某才知道自己被法院判决承担了事故赔偿责任，而当时驾驶员李某却不需要承担赔偿。因不服法院生效判决，委托本律师进行申诉和申请再审。经查阅该案材料，代理人认为该案未合法送达程序违法，认定的基本事实缺乏证据支持，适用法律错误等瑕疵，应予撤销并再审改判。程序违法表现在法院没有按照法律规定先进行送达而是直接进行公告，导致彭某自始至终对此案一无所知，丧失了依法维护自己权利的机会。基本事实方面主要是按照最高人民法院（2005）民他字第25号复函的规定，交通事故中农村居民要适用城镇居民标准赔偿需要符合一定条件，即其经常居住地和主要收入来源地均要是城镇。案件中原告属于农业户籍，既没有提供其居住于城镇的任何证明，也没有其收入来源于城镇的证明，法院适用城镇标准进行赔偿没事实依据。法律适用错误方面主要表现在将车辆商业保险认定为强制保险。因为最高人民法院（2006）民一他字第1号函复明确规定，2006年7月1日以前投保的第三者责任险的性质为商业保险，应当依照保险合同的约定确定保险公司承担的赔偿责任。江苏省高院随即转发该函复，并规定2006年8月11日后新受理的一审交通事故损害赔偿案件适用该规定。本案中彭某车辆第三者责任险购买时间是2005年8月22日，原告起诉时间是2006年10月18日，因此本案中涉及的第三者责任险的性质应当为商业保险，而非强制保险。同时，判决作为车主的彭某承担责任，有过错的驾驶员倒不承担责任，也不符合法律规定。经申诉后，法院进行了再审，再审判决中彭某不承担事故赔偿责任，事发驾驶员李某则需要进行赔偿。