杨全好

内容提要：随着我国保险业改革的拓展和保险经营业务范围的扩大，各种新类型的保险也不断涌现。保险业作为金融体系的重要组成部分，其作为社会稳定器和助推器的作用日益凸显。由于保险纠纷案件类型多样，涉及法律关系复杂，利益主体多元，而保险立法又较为原则、抽象，使得一些保险合同纠纷的裁判充满不确定性，对律师而言，代理保险合同纠纷案件时常面临法律难题。本文针对保险合同纠纷案件中常见的争议并结合新修订的《保险法》的规定，阐述了对一些热点问题的看法。一、保险纠纷案件现状及特点。随着人们生活水平的不断提高，忧患意识的增加，人们越来越认同保险的重要性。但一提到买保险，很多人就会犹豫不决，甚至很反感。“投保容易，理赔难”成为人们心中挥之不去的阴影。保险业作为一个对当事人要求最大诚信的行业，在人们心目中却存在诚信危机。因保险立法的滞后与不完善，在司法审判实务中裁判机关难以对法律进行准确的把握，导致保险纠纷的裁判充满主观性和不确定性，损害了司法的权威，也贬低了保险行业的形象。目前，保险合同纠纷案件有一些明显的特点：１、投保人、被保险人对保险存在一定误解。不少投保人、被保险人认为买了一份保险就可以解决自己的全部保障。只要发生保险事故，保险公司都要赔。买了保险，发生的费用可以到保险公司全额报销。这种误解与保险公司的业务人员对保险产品进行不正确的宣传有一定的关系。2、案件调解率低。保险公司对核损理赔制订了极为严格的审批程序，保险公司的案件代理人进行调解时，协商空间有限且签报程序繁琐，导致很多案件难以调解结案。3、保险公司败诉率高。与普通案件相比，保险纠纷的起因往往是大家都不愿意看到的灾难和不幸，案件处理结果与被保险人的切身利益密切相关，有的甚至关系到被保险人的生存问题。被保险人在诉讼过程中往往情绪激烈，动辄扬言信访上访，而保险公司不会去上访。一些法官出于息事宁人的态度，加上对遭遇不幸者的同情，往往对法律原则牺牲较大，进一步导致案件审理尺度的差别。人民法院片面强调“保护弱势群体”，司法活动倾向性明显。4、双方争议焦点相对集中于特定事项。目前的保险纠纷案件，当事人的争议焦点主要集中在保险合同的成立、免责条款的范围、效力、保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务以及对保险条款的合理解释等方面。5、同案异判现象较为突出。对于保险合同纠纷中免责条款的范围、效力，保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务等诸多问题，不同法院之间、同一法院的不同法官之间认识差异较大，同类案件处理尺度不一、相互冲突现象较为严重。现实中保险纠纷主要都是因保险合同争议而引发的，而保险合同法存在很多不够明确和不够完善的地方，导致上述情况的发生。我国现行《保险法》是1995年制订的，2002年进行了首次修订，该次修订没有触及保险合同法的内容。为“加强对被保险人利益的保护”，全国人大常委会2009年2月28日通过对保险法的修订，2009年10月1日实施。（以下称为新修订的《保险法》）此次修订对目前很多争议的解决，应有积极的作用。二、保险合同成立的有关问题。订立合同是双方当事人的意思表示形成一致的民事法律行为。根据《合同法》的规定，当事人订立合同，采取要约、承诺方式。承诺生效时，合同成立。一般情况下，采取书面形式订立合同的，一般自双方当事人签字或者盖章时合同成立。在保险合同中，普遍认为，投保人向保险公司填写并提交投保单的行为，应为要约。但是保险公司何时承诺或者以何种形式承诺，在实际案件中存在较大分歧。比较有代表性的案例是，在人身保险中，投保人填写了投保单、向保险公司业务员缴纳了首期保险费，甚至还按照保险公司的要求进行了体检，如果在保险公司正式签发保险单之前，被保险人发生意外事故身亡，保险公司是否应按照保险合同约定承担责任？（一）签发保单与保险合同的成立保险合同的订立与普通的书面合同订立有其特殊性，主要表现在最初与投保人接触的是由保险公司代理人、代办人。由保险公司代理人、代办人具体操作保险代办事宜，然后将相关资料提交保险公司。保险公司进行审核后，符合条件的，才签发保险单。一般再由保险公司代理人、代办人送达保险单。也就是说保险合同的订立经过投保、核保、承保的流程。很多保险公司普遍认为保单签发是保险合同成立的时点及标志，认为保险单的签发意味着核保的通过，保险公司对投保人的要约作出了承诺，没有签发保险单，如何证明保险公司已经同意承保、没有保险单，被保险人向保险公司索赔的依据何在？按照现行保险法的规定，保险单只是保险合同凭证之一，签发保险单只是保险公司履行合同义务的行为。因此，是否签发保险单，不是认定保险合同是否成立的依据。根据新修订的保险法规定，“经保险人同意承保，保险合同成立”。签发保险单，当然属于“同意承保”；但未签发保单，只要保险人的工作人员做出了予以承保的意思表示,无论是口头还是书面,保险合同即成立,而对于合同条款双方是否协商对合同是否成立并无影响。这样的规定，加大了对保险公司的约束，是有利于投保人、被保险人的。如公司未尽审慎义务就同意承保，在合同生效前又发现不符合承保条件，公司就要承担缔约过失责任。这就要求公司在订立合同时，应当严格履行保险人审慎的审查义务，在对投保人、被保险人主体及标的风险全面进行过审查的基础上再做出是否承保的意思表示。（二）缴纳保费与保险合同的成立和保险责任保费交纳与否不是保险合同成立的必要条件。这一点不难理解。难点在于保险人收取了保险费的行为是否反过来可以说明合同已经成立。现行保险法第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。此条规定虽然符合产险先订合同后交保费的程序，但却与实践中寿险合同的操作流程相反，容易让人做出这样的理解：既然保险费是在合同成立之后才交付的，那么保险公司收取了首期保险费，就说明保险合同已经成立。实际上，保险合同是一种诺成性的合同，而不是实践性的合同。缴纳保费不代表保险合同已经成立；同样，未缴纳保险费，也不能就认为保险合同未成立。不过，保险合同的成立并等于保险合同的生效，也并不意味着保险责任的开始。现行保险法是在合同法制订之前颁布实施的，对于保险合同的成立、生效并未区分。此前，很多保险公司在其保险条款中也有类似的约定，如“未缴纳保险费的，本保险单不生效”“本保险合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保单后生效”等等。但有些法院认为此类约定有违公平诚信，对这样附条件的约定不支持。新修订的保险法对此进行了明确，即合同双方当事人可以对已经成立的合同附条件或者期限,作为合同最终生效的必要条件。而这样规定，明显有利于保险公司。也就是说，虽然保险合同在“同意承保”后就认定成立，或者说保险公司虽然签发了保单，但保险公司对于合同何种情况下生效，可以在合同中附加期限和条件的。对于保险责任，保险法规定的很清楚，按照约定的时间开始承担保险责任。开始承担保险责任的时间，基本上就是保险公司在保单或保险条款中确定，投保人、被保险人几乎没有协商的空间。三、如实告知的有关问题。保险合同关系中对当事人的要求比一般的民事活动更为严格，要求当事人的行为符合最大诚信。最大诚信原则在保险合同中的应用，要求投保人履行如实告知义务。因为订立保险合同，保险人向投保人收取保险费的多少以及是否承保，取决于保险人对其承保的危险的正确估计和判断，而这是以投保人的真实陈述为基础的。实践中，保险公司主张投保人未履行如实告知义务而解除保险合同，进而拒绝赔偿的案件较多。在人身保险中，因带病投保，未履行如实告知义务而引发的纠纷，一直占有较大的比例。（一）、关于如实告知的方式和内容。按照现行保险法的规定，我国采取的是询问告知主义，即要求保险人采取询问回答的方式来要求投保人履行告知义务，将投保人的告知范围仅限于保险人询问的问题，对于未作询问的，则投保人没有主动告知的义务。投保人就投保单上未列明或保险人未作询问的事项未履行如实告知义务的，保险人不得以此为由拒赔。在保险实务中，一些保险公司在投保单询问表中设计的“其他”等字样的兜底条款，实际上是违反了有限告知原则，法院是不支持的。另外，对于未如实告知但保险公司已经知道该事实的，或者未如实告知事项与保险事故的发生没有因果关系的，保险公司还主张投保人未如实告知义务的，法院也不予支持。（二）、体检与如实告知义务。现实中，保险公司为尽可能地降低风险，在承保前对被保险人进行体检。有时体检无异常，在发生保险事故后，保险公司才发现被保险人在投保前就已经患有疾病。保险公司便以带病投保未如实告知为由拒赔。被保险人则认为，我已经配合进行体检，体检未检查出有问题，不是我的过错，保险公司理应进行赔偿。对此，本人认为投保人如实告知是《保险法》规定的法定义务，这种义务不能因经过保险公司的体检而免除。否则，如果经过保险公司体检就能够免除投保人如实告知的义务，无异于鼓励保险欺诈，势必助长道德风险的发生，也将导致保险人取消体检程序，这与社会提倡的道德规范或法律准则相悖离。（三）、因未如实告知，保险公司解除合同的期限问题。根据现行保险法的规定，保险公司因投保人未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同。除未如实告知年龄，应当两年内解除合同以外，对其他未如实告知情形而解除合同的，没有时间上的限制。在现实中，保险公司特别是寿险公司，可能已经知道被保险人带病投保，未履行如实告知义务的事实存在，但为收取续期保险费，并不行使解除权，而是保持沉默，等到保险事故一旦发生后，立即提出告知义务者违反告知义务的事实，从而拒绝给付保险金。如此以来，投保人的利益则一直处于不确定状态，而保险人则永久性地掌握着解除权，这明显有损于公平原则。新修订的保险法对此进行了完善。明确规定了保险人行使解除权的除斥期间，自知道有解除事由之日起30日内行使，否则权利消灭；同时该权利的行使只能在合同成立之日起2年内行使，超过2年的解除权自动消灭。这样的规定，可对保险公司怠于行使解除权、滥用解除权进行有效的规制。不过，在2009年10月1日新法实施时，关于解除的期限起算存在着新法与旧法适用衔接问题。由于保险合同，特别是人寿保险合同的长期性，大量保险合同在新法实施之前订立而效力却在新法实施之后发生或者持续到新法实施之后。如果这类合同存在解除事由且保险人在新法实施之前已经解除了合同，则根本不存在解除权行使期限的问题，当然就无需关注期限的起算点。但如果这类新法实施之前订立的合同，保险人在新法实施之后发现解除事由，或者在新法实施之日合同成立已经超过两年，新法规定的解除权行使期限是否适用？按照“法不溯及既往”的原则，本人认为，关于“二年”期限的规定，新法施行之后的合同解除也应适用新法规定，起算点可定为2009年10月1日。对保险合同解除权除斥期间中“三十日”期限的起算点，如果保险人在新法实施之前即已获知解除事由或者无法证明其是在新法实施之后才知道解除事由的，则也应从新法施行之日即2009年10月1日起计算。四、明确说明的有关问题。在现实生活中，相当数量的投保人对保险条款晦涩难懂的语言感到困惑。保险公司作为专业机构，又是格式条款的提供者，保险法要求保险公司对保险条款有就行说明的义务，对免责条款有明确说明的义务，否则该免责条款不发生效力。于是，在保险合同案件审理中，许多被保险人遇到对其不利的免责条款时，便以保险人未尽明确说明义务为由进行抗辩。有些法官则把未履行明确说明义务，免责条款不生效作为处理保险合同的法宝，径行作出对保险公司不利的判决。对于保险公司进行明确说明的方式，最高人民法院研究室《关于对第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》(法研[2000]5号)认为，可以以书面或者口头形式进行说明。新修订的保险法基本沿用了这个《答复》的表述。关于对明确说明义务的争议，在实务中，实际上就是如何证明已经尽到明确说明义务问题。目前，国内绝大多数保险公司印制的投保单均设置了“投保人声明”栏，一般以黑体字印有“保险人已将对应的保险人条款内容和责任免除内容向投保人作了充分说明；投保人对保险条款内容和责任免除内容及保险人的说明已经了解”的字样，后面是投保人的签字盖章。保险公司经常以此证明已经对免责条款进行明确说明。但不少法官认为保险公司还应专门制作笔录或者另外制作向投保人、被保险人进行条款说明的材料。否则，仅仅依照投保人的签字的声明不能认定保险人是否履行了明确说明义务。本人认为，从规范保险公司业务行为角度来看，应当在《投保单》之外，另外印制《免责条款说明》之类的材料送达给投保人并让其签字确认，以减少法律适用上的争议。但就目前我国保险业界的现状而言，本人认为，除非投保人或被保险人提出反证，推翻“投保人声明”，否则投保人在“投保人声明栏”的签字，可以认定保险人已就免责条款进行了明确说明。如投保人自己签字盖章的材料也不能被认可，保险公司是无其他途径来对此进行举证的，将使保险合同归于废纸，只要缔约，保险公司即须承担无限风险。在司法实践中，存在保险人未尽免责条款的明确说明义务与被保险人故意违法行为兼有的情形。比如投保人未在投保单上的投保人声明上签字，被保险人因违法、犯罪导致伤害，或者被保险车辆因驾驶员醉酒后驾驶造成事故等。一些法官认为，对于是否获得保险赔偿，必须由保险法和保险合同条款规定，酒后驾车作为除外责任，保险人有明确说明的义务，未尽到明确说明的义务，免责条款无效。于是依然按照免责条款未明确说明不生效的规定，判决保险公司承担赔偿责任。本人认为，法律所保护的应当是合法利益，对违法行为应当作出否定性的评价。如被保险人的一些违法犯罪行为通过保险理赔仍得到救济，则会引导错误的价值取向，有违公序良俗，更有违设立保险制度的宗旨。被保险人有故意违法行为情况下发生的交通事故，保险人应当免责。五、关于保险条款的解释原则。现行保险法第三十一条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。此条规定，被称为“不利解释原则”。在保险纠纷案件中，保险公司只要提出保险条款是如何如何约定，投保人、被保险人便提出我们对条款有争议，只要有争议，就应作出不利于保险公司的解释。而有些法官也不管投保人、被保险人对条款的理解是否合理、是否符合逻辑、是否符合合同本意，直接就依据该条法律规定支持投保人、被保险人的“解释”，作出对保险公司不利的裁决。不利解释原则在司法裁判中被滥用，随意突破法律基本原则，使保险公司在诉讼中极度不利的地位。如前所述，现行保险合同的法律规定制订于《合同法》之前，所以，相对于《合同法》中合同条款的解释规定，现行保险法的规定，则明显“简单、粗暴”，既不公平，也不合理。不利解释规则应当以合同解释的基本方法为基础，解释合同应当探究当事人在订立合同时的真实意思，并只能在合同所用文字语义不清或有多种含义，按照基本的解释原则不能判断当事人真实意思的情况下适用。不能仅因被保险人、投保人或受益人作出了对合同条款的不同解释，便使用不利解释规则，判决保险公司败诉。新修订的保险法对此进行了完善，明确规定对保险合同条款发生争议应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。参考书目：1、《均衡保护当事人权益促进保险业健康发展——江苏法院近5年保险合同纠纷案件审理情况调研报告》，江苏省高级人民法院课题组，《人民法院报》2009年5月21日第四版。