叶春红

肾脏良性肌瘤误诊导致肾脏切除医疗纠纷案例作者：叶春红律师【案件索引】作者：叶春红律师医疗纠纷律师叶春红律师认为，公民合法的人身权益受法律保护，侵犯公民人身权利、财产权利的，应依法承担相应的民事责任。本案的争议焦点在于，医疗机构术前评估是否恰当；是否尽了合理的、符合医疗常规的告知义务；术中未进行快速病理切片是否违反诊疗常规；肾切除是否违反诊疗常规；术后切除感染处理是否违反诊疗常规？首先，医疗机构对于本病例是否需要手术解决，从术后来反推，以及临床表现来看，具有手术适应症。不违反医疗常规。其次，告知义务有欠缺，因为，没有充分告知手术当中遇到的情况，以及选择手术的进展和方式的条件。粗概的认为都必须切除，也是不符合常规的，可以部分切除或松解手术。可以根据快速病理来确定。再次，对于涉及重要脏器的切除，必须获得患者的充分知情和同意，最重要的是要取得快速病理报告，再行决定是否切除。没有快速病理，就不会获得对于患者的最有利的手术方案。另外，根据患者的良性肾盂肌瘤，以及功能影响评估来看，简单的切除肾脏来看，是违反医疗常规的，没有哪一篇医学指南或著作有相关描述。关于术后感染来看，由于该手术属于一类手术，一般情况下，不致于发生，如果发生往往和院内感染和人为和个体差异有关。必须有确切的证据，证明医疗机构和医疗行为感染防范方面存在过错。但是依据，整个诊疗行为的错误，如果不手术或不采取大范围的手术，该感染并发症不致于会发生。所以仍然具有和医疗过错之间存在因果关系。综上所述，医疗机构存在明显的过错，且是可以避免肾切除的发生。没有证据证明医疗机构采取肾切除对于患方有利。所以医疗机构承担80%至全责均是可以酌情认定的。最后，医疗纠纷专业律师建议，发生医疗纠纷后要及时封存复印病历，保存证据。及时聘请有医疗背景的专业律师处理。【案件经过】王**因查体发现左肾盂旁囊肿，于2011年6月7日到**油田中心医院处就诊并住院。**油田中心医院医务人员违背医学诊疗规范的要求，在给王**做手术前未履行充分告知义务，也不按拟定的诊疗计划实施相关的必要检查，在对占位性质没有确切认识的情况下直接进行探查手术，且胜利油田中心医院无视王**在病理检查知情同意书中对术中冰冻切片进行病理检查的要求，武断的摘除一侧肾脏，而在术后的病理检查报告中明确所摘除的肾脏为良性的血管平滑肌脂肪瘤。**油田中心医院此次手术不仅让王**失去了一个肾脏，还因为抗生素药物的使用不当，使王**至今仍经受着刀口的深部感染且形成窦道需长久清洗换药的痛苦。综上，**油田中心医院的诊疗行为存在严重过错，且该过错给王**的身体、精神造成了巨大痛苦和严重伤害，诉请法院依法判决**油田中心医院赔偿王**医疗费17179.5元、住院伙食补助费2670元、住院期间护理费6279.99元、因伤口窦道需要护理2年的护理费51510元、残疾赔偿金231795元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费用11382.97元（包括交通费）、营养费900元、复印费40元、后续治疗费432000元，共计853757.46元。**油田中心医院原审辩称，王**于2011年6月7日因查体发现左肾盂旁囊肿18个月入院，经过诊断，不考虑肾部分切除术或肿物剜除术。2011年6月15日，王**同意手术探查，签订手术协议书，该协议中特别注明手术的可能选择术式，如果为实性占位，无论良恶性，做肾切除术。2011年6月16日，王家珠在全麻下行右肾探查，为实性占位，肾动脉、肾静脉及肾盂与肿物粘连较重，无法分离，考虑肾癌，遂按术前预定方案行肾切除。王**所述**油田中心医院“术前未明确诊断，病情交代不充分，贸然手术；未作快速病理、良性肿瘤切除肾脏；关于抗生素使用、窦道形成”的陈述不能成立。综上，鉴于此病的不典型性，术前未能确定良恶性是正常的，即便是术后病理诊断，第一次与第二次也是不同的。对于不能确定性质的肾占位进行手术探查是合乎治疗规范的。鉴于肿瘤位置的特殊性，实性肿瘤无论良恶性做肾切除是正确的。抗生素使用是规范有效的，术后切口感染属于手术有创操作可能出现的并发症，窦道形成与王**不配合清创换药有直接关系。因此，**油田中心医院在诊疗上不存在过错，应驳回王**的全部诉讼请求。【医疗司法鉴定】经王**申请，原审法院依法委托青岛正源司法鉴定所对**油田中心医院的诊疗行为中是否存在过错、其过错与王**的损害后果之间是否存在因果关系，委托威海鉴通司法鉴定所对王**的伤残等级、护理时间及人数、后续治疗费进行了鉴定。青岛正源司法鉴定所经鉴定出具意见为：胜利油田中心医院在针对被鉴定人王**的医疗活动中存在着过失行为，该过失行为与被鉴定人王**左肾被切除的损害后果之间存在着直接因果关系，过失参与度以70-80%为宜。威海鉴通司法鉴定所经鉴定出具意见为：被鉴定人王**的伤残等级为六级、其因手术切口感染两次住院期间（68天）需1人陪护，其他护理时间、人数目前不宜确定；其后续治疗费目前无法确定。王**因两次鉴定共花费鉴定费10400元。【一审判决】作者：叶春红律师认定**油田中心医院对王**的各项损失承担80%的赔偿责任。一、王**因本次医疗损害产生的医疗费6913.68元、住院伙食补助费2670元、护理费2590元、残疾赔偿金231795元、鉴定费10400元、交通费1600元、营养费900元，共计256868.68元，胜利油田中心医院按80%的责任比例赔偿王**205494.94元，于判决生效之日起十日内支付；二、**油田中心医院于判决生效之日起十日内支付王**精神损害抚慰金80000元；三、驳回王**的其他诉讼请求。案件受理费12338元，由王**负担6169元，**油田中心医院负担6169元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。【二审判决】驳回上诉，维持原判。【律师点评】医疗纠纷律师叶春红律师认为，公民合法的人身权益受法律保护，侵犯公民人身权利、财产权利的，应依法承担相应的民事责任。本案的争议焦点在于，医疗机构术前评估是否恰当；是否尽了合理的、符合医疗常规的告知义务；术中未进行快速病理切片是否违反诊疗常规；肾切除是否违反诊疗常规；术后切除感染处理是否违反诊疗常规？首先，医疗机构对于本病例是否需要手术解决，从术后来反推，以及临床表现来看，具有手术适应症。不违反医疗常规。其次，告知义务有欠缺，因为，没有充分告知手术当中遇到的情况，以及选择手术的进展和方式的条件。粗概的认为都必须切除，也是不符合常规的，可以部分切除或松解手术。可以根据快速病理来确定。再次，对于涉及重要脏器的切除，必须获得患者的充分知情和同意，最重要的是要取得快速病理报告，再行决定是否切除。没有快速病理，就不会获得对于患者的最有利的手术方案。另外，根据患者的良性肾盂肌瘤，以及功能影响评估来看，简单的切除肾脏来看，是违反医疗常规的，没有哪一篇医学指南或著作有相关描述。关于术后感染来看，由于该手术属于一类手术，一般情况下，不致于发生，如果发生往往和院内感染和人为和个体差异有关。必须有确切的证据，证明医疗机构和医疗行为感染防范方面存在过错。但是依据，整个诊疗行为的错误，如果不手术或不采取大范围的手术，该感染并发症不致于会发生。所以仍然具有和医疗过错之间存在因果关系。综上所述，医疗机构存在明显的过错，且是可以避免肾切除的发生。没有证据证明医疗机构采取肾切除对于患方有利。所以医疗机构承担80%至全责均是可以酌情认定的。最后，医疗纠纷专业律师建议，发生医疗纠纷后要及时封存复印病历，保存证据。及时聘请有医疗背景的专业律师处理。作者：叶春红律师

医疗机构伪造病历被判承担全部责任，法院判决经济补偿金40万作者：叶春红律师【案件索引】医疗纠纷律师叶春红律师认为，本案的争议焦点在于伪造篡改病历的责任问题和医疗事故赔偿的项目计算问题。由于本案发生在2010年《中华人民共和国侵权责任法》出台之前，所以审判的原则是参考《医疗事故处理条例》来审理的。不论是《医疗事故处理条例》还是《中华人民共和国侵权责任法》来认定医疗机构篡改伪造病历的问题。导致无法鉴定或责任无法认定。均应推定医疗机构举证不能，存在过错，承担赔偿责任。由于《医疗事故处理条例》没有规定死亡赔偿金的项目，死亡赔偿金项目无法支持。但是，一审和再审均给与了代替性的经济补偿金，这也属于司法能动性的体现。【一审情况】2009年12月18日，一审原告高**、陆**向一审法院起诉，以职业病防治院误诊错治致患者高某某死亡为由，请求判令：一、职业病防治院赔偿高**、陆**医疗费142332.01元、住院伙食补助费8850元、营养费35400元、护理费15688.4元、死亡赔偿金558739元、丧葬费25794元、交通费1766.9元、精神损害抚慰金1200000元，总计1988570.3元；二、职业病防治院承担司法鉴定费20000元；三、职业病防治院承担患者于2009年9月30日至2009年10月7日在职业病防治院的治疗费及后期存放尸体的费用；四、职业病防治院退还高**、陆**尸体存放押金500元；五、诉讼费由职业病防治院负担。职业病防治院答辩称不同意高**、陆**的诉讼请求，本案应根据《医疗事故处理条例》的规定进行医疗事故技术鉴定，以确定其责任程度。人民医院答辩称，本案应根据医疗事故技术鉴定及司法鉴定来确定责任。鉴于高**、陆**未向人民医院主张权利，该院不承担此纠纷的任何责任。天津市南开区人民法院一审查明：高**、陆**系夫妻关系，患者高某某，系高**与陆**之女。患者于2009年3月11日因呕吐在人民医院就诊，当日至同月17日在该院消化科住院治疗，入院诊断：呕吐待查，饥饿性酮症，功能性消化不良？神经性呕吐？入院时情况：患者于入院前1月余无明显诱因出现间断呕吐，伴有乏力不适，进食水明显减少，呕吐物为胃液及胃内容物，无呕血及咖啡样物，无烧心反酸，无胸闷心悸，无发热腹泻，无腹痛黑便，偶有头晕，无耳鸣，就诊人民医院门诊胃镜及腹部彩超腹平片未见明显异常，尿常规间断有酮体，自行间断输液治疗，间断有好转1-2天，后又反复，为进一步诊治收入院。出院诊断：呕吐待查，饥饿性酮症，肝损害。3月20日至同月25日患者在人民医院骨科住院治疗，入院诊断：颈椎病（混合型）。入院时情况：主因“间断性头晕、呕吐一个月”入院。出院诊断：颈椎病（混合型）。出院时情况：患者一般情况好，现头晕、呕吐症状好转。患者于2009年4月13日在职业病防治院就诊，同日至5月5日在该院心理科住院治疗，入院诊断：神经性呕吐。出院诊断：神经性呕吐。出院情况：好转。患者在职业病防治院住院期间，该院为患者服用治疗抑郁症的药品瑞美隆，期间患者有视物重影、肢体麻木的症状，患者出院后职业病防治院仍医嘱患者服用瑞美隆。2009年5月11日患者在人民医院就诊，诊断为第四脑室占位性病变，间变性星形细胞瘤。患者于2009年5月13日至6月2日在天津市环湖医院住院治疗，期间在5月19日行开颅术，同年7月20日至9月30日在天津市肿瘤医院住院治疗，期间在7月30日行二次手术治疗，2009年9月30日职业病防治院将患者收入ICU重症监护室治疗至10月7日患者死亡。现尸体在职业病防治院殡仪馆存放。各方当事人对案外人天津市环湖医院及天津市肿瘤医院的诊断、治疗均无异议。高**、陆**为患者支付医疗费142332.01元，护理费15688.4元，交通费1766.9元，为存放患者尸体支付押金500元，2009年9月30日至10月7日在职业病防治院发生的医疗费尚未支付。一审法院依高**、陆**申请，委托天津市中胜物证司法鉴定所对职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》、当庭拆封病历及高**、陆**提交的住院病历（复印件）是否一致进行鉴定；对职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》第1页“科主任”处“刘津”、“质控医师”处“龙鲸”和第6页第二个“医师签字”处“赵双桅”签名字迹是否为本人书写进行笔迹鉴定；对职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》中《病程记录》1—6页是否一次性完成进行鉴定；对职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》中《病程记录》1—6页是否缺少13天病程记录，无1天护理记录是否符合规范进行鉴定。天津市中胜物证司法鉴定所向一审法院出具鉴定意见书，并依职业病防治院申请由鉴定人郑书君、张淑岭及时春芳出庭接受质询。其鉴定意见为：职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》、当庭拆封病历及高**、陆**提交的住院病历（复印件）不完全一致；职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》第1页“科主任”处“刘津”、“质控医师”处“龙鲸”和第6页第二个“医师签字”处“赵双桅”的签名字迹不是本人书写；职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》中《病程记录》1—6页是一次性书写形成；职业病防治院提交的病人姓名为高某某的《住院病案》中《病程记录》1—6页缺少13天病程记录，无护理记录。鉴定人郑书君、张淑岭及时春芳证明天津市中胜物证司法鉴定所具有文检鉴定资质，向一审法院出具的鉴定结论属司法鉴定范围。鉴定费20000元，已由高**、陆**预付，质询费400元，已由职业病防治院预付。一审法院委托天津市南开区医学会医疗事故技术鉴定工作办公室就此例医患纠纷进行医疗事故技术鉴定，天津市南开区医学会医疗事故技术鉴定工作办公室函复一审法院，称其无法认定患者在职业病防治院第一次住院病历内容的客观性。一审法院另查明，职业病防治院原属天津市第一中心医院，诉讼期间成立为天津市职业病防治院。天津市南开区人民法院一审认为，患者在职业病防治院、人民医院处就诊，与二医院均形成医疗服务合同关系。依据相关法律规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。根据已查明的事实可认定，职业病防治院及人民医院对患者的医疗行为发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，此医患纠纷应适用《医疗事故处理条例》及相关规定。故职业病防治院及人民医院应依法就其医疗行为与患者死亡的结果间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。职业病防治院虽提出医疗事故技术鉴定及司法鉴定申请，但因职业病防治院对患者的住院病历有添加内容、代为签名等行为，致使高**、陆**对职业病防治院提交的涉诉病历的真实性不予认可。职业病防治院的上述行为违反了《医疗事故处理条例》关于医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。……医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任；《病历书写基本规范（试行）》关于病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨的规定。职业病防治院亦未举证证明其书写的病历客观、真实，故一审法院对职业病防治院提交的涉诉病历的真实性不予确认。依据卫生部关于医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任承担请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。据此，职业病防治院应承担此不利后果。故对高**、陆**诉请中符合法律规定的部分，由职业病防治院承担。高**、陆**未向人民医院主张权利，现有证据亦不能证明人民医院的医疗行为与患者的死亡结果间存在因果关系及医疗行为存在过错，故人民医院不承担此纠纷的赔偿责任。高**、陆**的经济损失认定为：医疗费142332.01元、护理费15688.40元、住院伙食补助费6050元（50元／天×121天）、交通费1766.90元、营养费5000元、丧葬费18770元、尸体存放押金500元、鉴定费20000元，上述费用由职业病防治院承担。患者于2009年9月30日至10月7日在职业病防治院住院期间发生的医疗费及该判决生效前的尸体存放费由职业病防治院承担。精神损害抚慰金酌定为145758元由职业病防治院承担。高**、陆**主张的死亡赔偿金558739元无法律依据，一审法院不予支持。职业病防治院预付的质询费400元，由职业病防治院自行承担。考虑职业病防治院以神经性呕吐为病因对患者进行治疗，其不能证明患者死亡与其误诊及延误治疗不存在因果关系。高**、陆**作为患者父母，为养育子女成长所付出的心血可想而知，对女儿的情感依恋亦属人之常情，而患者的不幸死亡使二人中年丧子，精神遭受了巨大打击，给二人造成了终生难以忘怀的伤痛，甚至也许会孤独终老，其痛苦心境应予体恤，为此应酌情给付高**、陆**部分经济补偿，其补偿数额酌定为200000元。据上情，一审法院判决：“一、本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性赔偿原告高**、陆**医疗费142332.01元、护理费15688.40元、住院伙食补助费6050元、交通费1766.90元、营养费5000元、丧葬费18770元、尸体存放押金500元，共计190107.31元；二、本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性赔偿原告高**、陆**精神损害抚慰金145758元；三、本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性给付原告高**、陆**经济补偿200000元；四、患者高某某于2009年9月30日至2009年10月7日在被告天津市职业病防治院住院期间发生的医疗费及本判决生效前患者高某某的尸体存放费由被告天津市职业病防治院承担；五、鉴定费20000元，由被告天津市职业病防治院担负（被告天津市职业病防治院于本判决书生效后十五日内给付原告高**、陆**）；六、质询费400元，由被告天津市职业病防治院担负；七、驳回原告高**、陆**的其他诉讼请求。案件受理费22697元，二原告担负13338元，被告天津市职业病防治院担负9359元。二原告已交纳5620元，被告天津市职业病防治院担负部分及二原告尚应交纳诉讼费7718元，于本判决书生效后十五日内交付本院。【二审情况】高**、陆**不服，提出上诉，请求：一、撤销一审判决，依法改判或发回重审，判令职业病防治院追加赔偿死亡赔偿金485860元；二、两审诉讼费用由职业病防治院负担。上诉理由为：一、本案系因职业病防治院篡改病例致医疗事故技术鉴定无法进行，故本案属于因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条的规定，应当适用《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，判令职业病防治院承担死亡赔偿金。二、一审法院在庭审中向高**、陆**释明，本案系因医疗行为引起的侵权纠纷，若能够进行医疗事故技术鉴定，即应选择医疗损害赔偿纠纷，若无法进行医疗事故技术鉴定，即应选择生命权纠纷，并进行司法鉴定。高**、陆**向一审法院提交了变更案由为生命权纠纷的申请，故高**、陆**请求追加死亡赔偿金于法有据。针对高**、陆**的上诉请求，职业病防治院答辩称，不同意承担死亡赔偿金。人民医院答辩称同意一审判决，对高**、陆**的上诉请求不持异议。职业病防治院不服一审判决，提出上诉，请求：一、撤销一审判决；二、依法驳回高**、陆**的诉讼请求；三、两审诉讼费用由高**、陆**承担。上诉理由为：一、一审法院责任认定错误，患者死亡原因应为自身疾病转归所致，职业病防治院及人民医院误诊误治、延误治疗，并非造成患者肿瘤的原因，不应承担全部责任；二、一审法院程序违法。本案因职业病防治院提供病历存在瑕疵，导致医疗事故技术鉴定无法进行，根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，职业病防治院于2011年3月28日向一审法院申请司法鉴定，申请内容为因果关系鉴定及死亡原因力鉴定，因高**、陆**拒绝进行司法鉴定，一审法院即放弃依职权委托司法鉴定，致职业病防治院及人民医院在诊疗过程中是否存在过错及责任划分不清；三、一审法院适用法律不当。一审法院判令职业病防治院承担最高的医疗事故等级责任不当，精神损害抚慰金应以居民平均生活费3年为上限，酌情给付经济补偿金于法无据，判令职业病防治院承担尸体存放费显失公平。针对职业病防治院的上诉请求，高**、陆**答辩称不同意其上诉请求。答辩理由为：一、一审法院对职业病防治院提供病历的真实性不予确认，并据此认定职业病防治院承担全部责任，于法有据；二、高**、陆**同意以真实的、完整的、原始的病历为鉴定材料进行司法鉴定，《司法鉴定通则》第十三条规定“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合理性负责”，第十六条规定“具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理……（2）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合理”，本案职业病防治院提供虚假病历，故高**、陆**拒绝以该虚假病历为鉴定材料进行司法鉴定，并非拒绝司法鉴定；三、本案系因职业病防治院篡改病例致医疗事故技术鉴定无法进行，故一审法院判定职业病防治院承担全部责任于法有据。人民医院答辩称，同意一审判决关于人民医院的医疗行为是否存在过错及应否承担责任的认定。天津市第一中级人民法院二审查明的事实与一审查明的事实一致。二审期间，职业病防治院申请关于因果关系及死亡原因力的司法鉴定，经询问相关鉴定机构，均无鉴定机构能够承接此项鉴定。天津市第一中级人民法院二审认为，关于职业病防治院的医疗行为与患者高某某的死亡后果之间是否存在因果关系及责任比例问题，根据相关法律规定，因医疗行为引起的侵权纠纷，应由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。职业病防治院申请委托医疗事故技术鉴定及司法鉴定，但该院提供的涉诉病历存在添加内容、缺失记录及代为签名等诸多问题，且业经专业鉴定机构对该病历瑕疵予以确认，故患者家属对该病历的客观性、真实性不予认可。病历系关键的鉴定材料，职业病防治院涂改病历致使医疗事故技术鉴定及司法鉴定无法进行，应承担举证不利的法律后果。一审法院据此判令职业病防治院对患者的死亡结果承担完全责任符合法律规定，予以维持。职业病防治院虽主张人民医院亦负相应过错，但高**、陆**在一审诉讼期间未向人民医院主张权利，且现有证据亦不能证明人民医院的医疗行为与患者的死亡结果间存在因果关系及医疗行为存在过错，故一审法院认定人民医院不承担此纠纷的赔偿责任于法有据，予以维持。职业病防治院关于责任范围认定的上诉意见，理据不足，不予支持。根据最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，“医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，本案因职业病防治院涂改病历的行为导致医疗事故技术鉴定及司法鉴定无法进行，故无法认定该医疗赔偿纠纷是否系由医疗事故引起，一审法院参照《医疗事故处理条例》确定的赔偿标准及数额欠妥，予以调整。基于职业病防治院的过错程度及患者死亡的严重后果，依照《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，认定高**、陆**各项损失如下：一、医疗费142332.01元、护理费15688.40元、住院伙食补助费6050元（50元／天×121天）、交通费1766.90元、营养费5000元、丧葬费18770元、尸体存放押金500元、鉴定费20000元，上述费用由职业病防治院承担。患者于2009年9月30日至10月7日在职业病防治院住院期间发生的医疗费及本判决生效前的尸体存放费由职业病防治院承担。二、死亡赔偿金388460元（2008年度天津市人均可支配收入19423元／年×20年），由职业病防治院承担。三、精神抚慰金酌定为90000元，由职业病防治院承担。四、职业病防治院预付的质询费400元，由职业病防治院自行承担。职业病防治院关于精神抚慰金应以居民平均生活费3年为上限的上诉意见理据不足，不予采信。职业病防治院关于酌情给付经济补偿金于法无据的上诉意见，予以认可。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决：“一、维持天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第一、四、五、六、七项及案件受理费部分；二、撤销天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第三项；三、变更天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第二项为：本判决生效后十五日后内，上诉人天津市职业病防治院一次性赔偿上诉人高**、陆**精神抚慰金90000元；四、本判决书生效后十五日内，上诉人天津市职业病防治院一次性赔偿上诉人高**、陆**死亡赔偿金388460元。”【检察院抗诉】天津市人民检察院抗诉认为：天津市第一中级人民法院（2012）一中民四终字第767号民事判决，依据2008年度天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，系适用法律确有错误。《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”第三十五条第二款规定：“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”经查阅南开区人民法院庭审卷宗，一审法庭辩论终结的时间为2012年2月1日。因此，依据上述法律规定，终审判决应当按照2011年度天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，终审判决依据2008年度天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，属适用法律错误。【再审情况】本院再审过程中申诉人高**、陆**称：二审计算死亡赔偿金的依据错误，二审判处精神抚慰金数额显失公平，法律依据不足。请求：1、对死亡赔偿金依法改判，判令赔付538420元；2、对精神抚慰金依法改判，判令赔付精神损害抚慰金345758元。被申诉人职业病防治院辩称：原审认定事实错误，患者死亡是其自身原因所致；原审审理程序违法，职业病防治院申请对病历进行鉴定，但原审未依职权委托导致因果关系不明，现申请进行因果关系鉴定；原审适用法律不当，判令精神抚慰金于法无据。请求撤销一、二审判决，驳回申诉人的诉讼请求。人民医院称申诉人未向我方主张权利，故我方不应承担任何责任。本院再审查明的事实与二审查明的事实一致。本院再审认为，本案有两个争议焦点，一是本案应该参照《医疗事故处理条例》还是适用《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》；二是如果适用《中华人民共和国民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，是按照2008年还是2011年天津市城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金。关于争议焦点一，本案系因高**、陆**之女在职业病防治院诊疗活动中遭受损害而产生的纠纷。《医疗事故处理条例》第九条明确规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，第二十八条第四款规定在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。参照卫生部卫政法发（2005）28号《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》的规定，医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任承担请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。依据上述规定，职业病防治院提供的病历存在修改、内容不完整、代为签名等情形，致医疗事故技术鉴定因病历真实性问题无法进行，职业病防治院应当承担医疗事故责任。一审法院确认职业病防治院承担医疗事故责任、按照《医疗事故处理条例》的有关规定承担全部赔偿责任并无不当。二审法院适用法律不当，应予纠正。关于争议焦点二，由于本案应该参照《医疗事故处理条例》办理，故不存在死亡赔偿金的适用问题，对死亡赔偿金的计算问题本院不予置评。综上，职业病防治院应按照《医疗事故处理条例》的有关规定承担全部赔偿责任。鉴于本案审理期间较长，仅按照《医疗事故处理条例》处理不足以弥补申诉人高成光、陆**的损失，应酌情给予经济补偿金40万元，即在一审判决给付经济补偿金的基础上另增加20万元经济补偿金。本案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销天津市第一中级人民法院（2012）一中民四终字第767号民事判决；二、变更天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第三项为：本判决书生效后十五日内，被告天津市职业病防治院一次性给付原告高**、陆**经济补偿人民币40万元；三、维持天津市南开区人民法院（2010）南民初字第830号民事判决第一、二、四、五、六、七项。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费22697元，高**、陆**负担13338元，职业病防治院负担9359元。二审案件受理费15407元，由职业病防治院负担11819元，高**、陆**负担3588元。本判决为终审判决。【律师点评】医疗纠纷律师叶春红律师认为，本案的争议焦点在于伪造篡改病历的责任问题和医疗事故赔偿的项目计算问题。由于本案发生在2010年《中华人民共和国侵权责任法》出台之前，所以审判的原则是参考《医疗事故处理条例》来审理的。不论是《医疗事故处理条例》还是《中华人民共和国侵权责任法》来认定医疗机构篡改伪造病历的问题。导致无法鉴定或责任无法认定。均应推定医疗机构举证不能，存在过错，承担赔偿责任。由于《医疗事故处理条例》没有规定死亡赔偿金的项目，死亡赔偿金项目无法支持。但是，一审和再审均给与了代替性的经济补偿金，这也属于司法能动性的体现。医疗纠纷律师叶春红律师提醒广大患者，医疗纠纷诉讼复杂，时间长达数年，诉讼成本较大，一定要聘请具有专业医疗背景的律师处理。作者：叶春红律师

医嘱氯硝西泮用量过大摔伤医疗纠纷赔偿案例作者：叶春红律师【案件索引】医疗纠纷律师叶春红律师认为本案的争议焦点是：被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，原告所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及被告是否应赔偿原告主张的各项损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，由于医疗机构及其医务人员的过错，致使患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。首先，医疗机构开具处方：氯硝西泮，次剂量：2片，每日一次。存在过错。根据氯硝西泮说明书，“成人常用量：开始用每次0.5mg（1/4片），每日3次，每3天增加0.5～1mg（1/4片-1/2片），直到发作被控制或出现了不良反应为止。”；“老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用”。临床医生应当结合患者的年龄、精神状况，结合病情需要是否使用该药物，以及科学确定用药剂量的过程。医疗机构没有考虑到患者的特殊体质，而直接使用4mg氯硝西泮造成严重的神经抑制作用，存在明显的过错。其次，患者使用医疗机构违反医疗常规开具的大剂量氯硝西泮后出现嗜睡和神经抑制，导致摔倒造成：“闭合性颅脑损伤：（1）左侧硬膜下血肿；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑挫裂伤；（4）额部头皮裂伤”。有明显的损害后果存在，并造成伤残。再次，医疗机构违反诊疗常规存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系是明确的，那么参与度是全责，还是应该考虑其他原因确定一定比例的参与度呢？我们认为，医疗机构虽然违反诊疗常规，但是该使用药物用量，是在医生根据患者疾病状况，综合考虑后使用的，虽然患者没有使用首剂大剂量使用氯硝西泮的适应症，但是该遗嘱使用剂量，也是医生处方权限内行为，综合其临床经验和患者的一般情况，使用4mg每晚一次口服，一般情况下是安全的，也是可以根据病情予以调整减少或增加用药量的。但是，由于患者的特殊体质，即便服用不是太大剂量的氯硝西泮仍然产生了严重的嗜睡和神经抑制状况。并且导致颅脑摔伤。另外患者家属应当在患者患病期间，结合患者高龄，加强看护，但是患者家属未尽到相关责任，最总患者摔伤后的救护迟延，导致损害一定程度上的扩大。综合患者的损害后果，存在医疗机构的过错与患者自身体质问题以及家属赡养看护的缺失共同导致。医疗机构的医疗行为，是导致患者发生意外的主要原因。所以法院酌定医疗机构曾单70%的责任是合理的。医疗纠纷专业律师叶春红律师最后建议，患方发生了医疗损害后果，要及时封存复印病历，保留相关证据。请专业律师分析病历，评估诉讼风险。对于具有医师背景的律师来说，医疗鉴定说服鉴定专家得出有利于患方的鉴定结论，从学理、法理来寻求法院的公正判决。【案件经过】经审理查明：2011年9月19日，原告因书写痉挛症到被告**市人民医院专家门诊就诊。次日，原告从被告门诊药房交费取药后回家。当晚10时许，原告按照被告医生开具的处方服用药物（氯硝西泮，次剂量：2片，每日一次；健脑胶囊，次剂量：3粒，每日三次；黛力新，次剂量：1片，每日一次），后即上床休息。次日早晨10时许，原告被邻居发现躺在自家门前，后在社区及邻居的帮助下被“120”救护车送往被告处救治，入院诊断：1、闭合性颅脑损伤：（1）左侧硬膜下血肿；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑挫裂伤；（4）额部头皮裂伤；2、多发性陈旧性脑梗。同年10月14日，原告出院。出院诊断：1、闭合性颅脑损伤：（1）左侧硬膜下血肿（治愈）；（2）蛛网膜下腔出血（治愈）；（3）脑挫裂伤（治愈）；（4）额部头皮裂伤（治愈）；2、多发性陈旧性脑梗（好转）；3、贫血（好转）；4、腰椎间盘突出症（好转）。出院医嘱：1、巩固治疗；2、心内科、骨科、消化内科（血液科）门诊复查；3、我科门诊定期复查；4、有情况随诊。住院期间，原告花费住院费用1540.22元。2011年9月20日至2013年4月26日期间，原告根据医嘱及自身疾病症状花费门诊检查治疗费用6417.48元、购碧生源常润茶花费59.80元。后原告要求被告赔偿相关费用未果，遂诉至法院。【医疗鉴定】庭审过程中，经原告申请，法院于2013年7月12日委托**医学会对张**在诊疗过程中有无过错、其受到的损害与诊疗行为是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年9月3日，**医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任。其分析意见载明：“1、2011年9月19日，**市人民医院门诊专家因‘书写痉挛症’给予氯硝西泮片2㎎，每晚一次口服符合诊疗规范；9月20日，便民门诊开具处方氯硝西泮4㎎，睡前一次口服，存在首次剂量偏大，根据药物不良反应，与患者的摔伤存在间接关联；2、患者高龄存在多种疾病：腔隙性脑梗死、营养不良性贫血（轻度）、颈椎病、老年退行性心脏瓣膜病-主动脉轻中度狭窄、心功能I级、头颈部中度动脉粥样硬化，且患者常年独居，无人陪护，与患者摔倒及摔倒后未能及时发现、及时救治存在关联；3、该患者使用剂量在安全范围，不存在中毒症状。”原告花费鉴定费2000元。原告对此鉴定结论不服，在法定期限内申请再次鉴定。法院于2013年11月12日委托新疆生产建设兵团医学会（下称兵团医学会）进行再次鉴定，2014年7月3日，兵团医学会出具医疗事故技术鉴定书，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级戊等医疗事故，医院承担主要责任。其分析意见载明：“一、医方违反氯硝西泮片说明书规定，首剂量偏大，未向患者交代药物不良反应及可能存在的风险；二、患者跌伤与服用氯硝西泮存在因果关系；三、由于患者服用氯硝西泮首剂量偏大致颅脑损伤，医院没有良好沟通，应当承担主要责任，患者年龄大，体弱多病，也是造成跌伤的重要危险因素。”原告为此花费鉴定费3000元。【法院判决】法院认为：本案中，关于被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错、原告所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系等问题，法院依法委托新疆**医学会、兵团医学会进行医疗事故技术鉴定，兵团医学会所作的医疗事故技术鉴定书分析意见载明“一、医方违反氯硝西泮片说明书规定，首剂量偏大，未向患者交代药物不良反应及可能存在的风险；二、患者跌伤与服用氯硝西泮存在因果关系；三、由于患者服用氯硝西泮首剂量偏大致颅脑损伤，医院没有良好沟通，应当承担主要责任，患者年龄大，体弱多病，也是造成跌伤的重要危险因素”，根据上述意见，结合原、被告庭审陈述，可以确认被告在对原告的诊疗过程中存在过错，应承担由此给原告造成的相应损失。虽然原、被告对新疆**医学会、兵团医学会所作的医疗事故技术鉴定责任承担部分各执一词，原告认为被告应承担全部责任，被告认为其应承担轻微责任，但双方均无证据否认兵团医学会所作的鉴定结论，故法院综合患者所患疾病的情况及被告的过错程度，结合兵团医学会的鉴定结论和本案实际，酌情确定由被告承担70%的赔偿责任。【律师点评】医疗纠纷律师叶春红律师认为本案的争议焦点是：被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，原告所受到的损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系及被告是否应赔偿原告主张的各项损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任适用过错责任归责原则，由于医疗机构及其医务人员的过错，致使患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。首先，医疗机构开具处方：氯硝西泮，次剂量：2片，每日一次。存在过错。根据氯硝西泮说明书，“成人常用量：开始用每次0.5mg（1/4片），每日3次，每3天增加0.5～1mg（1/4片-1/2片），直到发作被控制或出现了不良反应为止。”；“老年人中枢神经系统对本品较敏感，用药易产生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用”。临床医生应当结合患者的年龄、精神状况，结合病情需要是否使用该药物，以及科学确定用药剂量的过程。医疗机构没有考虑到患者的特殊体质，而直接使用4mg氯硝西泮造成严重的神经抑制作用，存在明显的过错。其次，患者使用医疗机构违反医疗常规开具的大剂量氯硝西泮后出现嗜睡和神经抑制，导致摔倒造成：“闭合性颅脑损伤：（1）左侧硬膜下血肿；（2）蛛网膜下腔出血；（3）脑挫裂伤；（4）额部头皮裂伤”。有明显的损害后果存在，并造成伤残。再次，医疗机构违反诊疗常规存在过错，该过错与患者的损害后果之间存在因果关系是明确的，那么参与度是全责，还是应该考虑其他原因确定一定比例的参与度呢？我们认为，医疗机构虽然违反诊疗常规，但是该使用药物用量，是在医生根据患者疾病状况，综合考虑后使用的，虽然患者没有使用首剂大剂量使用氯硝西泮的适应症，但是该遗嘱使用剂量，也是医生处方权限内行为，综合其临床经验和患者的一般情况，使用4mg每晚一次口服，一般情况下是安全的，也是可以根据病情予以调整减少或增加用药量的。但是，由于患者的特殊体质，即便服用不是太大剂量的氯硝西泮仍然产生了严重的嗜睡和神经抑制状况。并且导致颅脑摔伤。另外患者家属应当在患者患病期间，结合患者高龄，加强看护，但是患者家属未尽到相关责任，最总患者摔伤后的救护迟延，导致损害一定程度上的扩大。综合患者的损害后果，存在医疗机构的过错与患者自身体质问题以及家属赡养看护的缺失共同导致。医疗机构的医疗行为，是导致患者发生意外的主要原因。所以法院酌定医疗机构曾单70%的责任是合理的。医疗纠纷专业律师叶春红律师最后建议，患方发生了医疗损害后果，要及时封存复印病历，保留相关证据。请专业律师分析病历，评估诉讼风险。对于具有医师背景的律师来说，医疗鉴定说服鉴定专家得出有利于患方的鉴定结论，从学理、法理来寻求法院的公正判决。作者：叶春红律师