张晋恺

种牙失败反成被告，患者如何维权？案情介绍李某，女，35岁，2012年11月经熟人介绍前往昆明市某口腔牙科诊所就医，医生告诉患者其牙齿若不立即种植将对其身体健康造成巨大影响，且为其种植的种植体为进口的、最好的。于是患者于2012年12月18日在口腔诊所行种植牙手术，种植六颗人工牙根，费用为15万元。由于当时身上没带钱就与医生协商复查时再付医疗费，医生同意。回家后患者因出现牙痛、发炎等不良状况，到其他医院治疗后才得知其身体状况不适合种植牙齿且所种植的人工牙根过大，且种植牙所收费用过高。12月25日患者到诊所复查时医生要求患者支付医疗费，还告诉患者安装人工义齿还需另外再支付费用。患者提出手术未成功，暂时不支付费用，等牙齿好转之后再支付。随后医方扣留患者要求其支付2万元医疗费并写下欠13万元医疗费的欠条并附身份证复印件后方能离开。之后，诊所医生一纸诉状将患者李某诉至法院，要求支付所欠医疗费13万元。案件进程收到起诉状副本与传票后，患者经多方打听找到了云南典卫律师事务所的我们，并委托为其维权。经过对案情的详细了解及仔细分析，对于本案我们建议的诉讼方向是对医方提出反诉，请求法院撤销双方医疗服务合同，退还医疗费2万元，并赔偿经济损失6万元。同时，申请法院委托司法鉴定机构对医方为患者提供的医疗服务中是否存在医疗过错，过错与损害后果之间是否存在果关系及过错参与度，以及损害后果造成的后续治疗费用进行司法鉴定。鉴定结论为：医方某诊所在为被鉴定人李某提供的诊疗服务中在种植术的适应症选择上存在一定过错，过错与患者牙齿3+种植失败，764+67种植效果未达到术前预期效果的后果之间存在因果关系。同时，存在病历记录不规范、缺乏详细的手术操作记录的不足，医方应承担次要责任。被鉴定人后期治疗费用需人民币3万元。在庭审过程中，我方与对方展开了激烈的辩论，医方提出的主要观点为对合同的价款双方是经过协商确定的，并未吹嘘其代理的种植牙品牌是最好的，现合同已经实际履行，医方已经履行了其义务，患者应当按照合同的约定支付医疗费。作为患方的代理人，我们提出的主要意见是同一品牌的种植体的价格仅为2000元，而医方的收费为每颗20000余元，显然医方的收费明显的高于市场价格。因此，在订立合同之时医方利用其作为医生的优势，利用患者对种植牙的市场价格缺乏经验，合同的价款有违公平原则，显失公平，应当撤销不公平的条款。同时，医方的医疗行为存在过错，对患者造成了损失，应当承担赔偿责任。法院审理后，主持双方进行了调解。由于人工牙根已实际植入患者口腔，患者在其他医院修复后已无法返还，最终双方调解意见达成一致，由患者给予医方2000元的补偿，然后各自撤回了起诉。案件评析本案中，涉及到两个关键的问题。首先，对于医方诉患者索赔15万元医疗费，由于欠条已写，想要完全驳倒医方的观点难度很大。其次，患方提出反诉，请求撤销合同，理由是什么。笔者认为，关于这两个问题应该这样分析：根据欠条偿还医疗费的依据应当是医疗服务合同约定的义务，然而履行义务的前提在于合同是合法有效的且医方完全履行了约定的义务。作为患方的代理律师，我认为首先应当确定合同的效力问题，本案中，由于医方是诊所，属于营利性医疗机构，其收费标准是实行市场调节价，即根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。本案的突破点即在于此，自主定价并非说是想怎么定就怎么定，而是根据实际的服务成本。在患方已经提供相应的证据证明了医方的收费过分高于了市场价格，患方已完成了其举证责任的情况下，作为掌握实际成本证据的医方应当提供其每颗种植体的成本价格及其种植牙手术收费明细以便法院查明事实，但医方却无法提供，则应承担举证不能的败诉风险。因此，就本案的医疗服务合同而言，其在订立之时就显示公平，不公平的条款应当予以撤销，撤销的后果为返还财产，而人工牙根已植入患者体内，显然无法返还，故只能依据公平原则，由患者适当补偿医方的损失。其次，医方在履行其义务即为患者提供医疗服务时，其医疗服务行为存在过错，其瑕疵履行已构成违约。由于其违约行为造成了患者术后牙齿疼痛发炎，每日只能喝粥，给患者的身心均造成了极大的伤害。患者重新进行手术修复牙齿支出的医疗费、交通费、住宿费等损失，理应由违约方承担赔偿责任。本案双方最终在法院主持的调解下，达成了一致意见，均对各自的权利作出了处分，各自撤回起诉，及时有效的化解了双方之间的矛盾，极大的节约了时间成本、精神成本以及诉讼资源。本案提示在此需要提醒广大患者朋友们注意，在医疗纠纷中，鉴定机构出具的鉴定结论的表述：“......医方应承担次要/主要责任”对于该表述，我们不能对它理解为患者要承担主要/次要责任，进而再想：“我去医院看病，医院的医疗行为有过错，作为患者的我居然还要承担责任，我到底哪里错了？”很多患者朋友就抱着这种错误的理解，辗转反侧，对本就因医方过错造成了损害的精神进行一次又一次的“二次伤害”。对于这个问题，我也和本案的患者详细的解释过：鉴定结论所说的医方承担次要责任并不能反推过来理解为患者要承担主要责任，因为患者生病，为了健康去就医，这是毫无过错的，既然无过错，何来承担责任一说呢。之所以出现该表述是因为，患者因医方过错造成的损害一部分是因为医方过错，另一部分是因为现阶段的医疗水平有限以及患者个人的身体客观状况以及病情的发展所造成的，过错和病情共同起了作用，而患者生病就医是没有过错的。同时在出现医疗纠纷时应当理性维权，在维权的过程中也不能忘了自己人生最大的课题是积极的面对生活。当然也要相信每一个医生都不希望出现过错造成患者损害，医生都希望能将患者治好，但医生不可能包治百病，就像律师不是法师一样的道理。

机动车质押典当中当物交付的法律风险----评某典当公司与孙某典当纠纷案案情概述：2011年11月28日，孙某将其所有的奔驰轿车典当给某典当公司，双方签订了典当合同。约定：典当金额41万元，典当期间月费率25‰，典当期限自2011年11月28日起至2012年5月27日止。签订合同当日，孙某将车辆及该车的车辆行驶证、车辆购置完税证明、机动车销售统一发票、税收通用完税证、保险发票及保险单、车钥匙等交给了典当公司，并在车管所办理了质押登记手续，当日典当公司将典当金额41万元支付给了孙某。但典当公司董事长周某基于与孙某的朋友关系，在办理完质押手续当日又将车辆钥匙还给了孙某，孙某遂继续使用该车辆。典当到期后，典当公司多次通知孙某还款赎当未果。在通知孙某还款的过程中，典当公司发现该质押车辆因孙某与张某的借款纠纷一案，被法院依张某的申请进行了保全查封。后典当公司向法院提出了财产保全查封异议，认为该车已办理了质押登记，典当公司拥有完全的质权，且拥有的质权具有排他性，张某不应再对车辆保全查封。法院经审查后认为，典当公司的质权因孙某并未实际交付而没有设立，不排除虚假质押的可能。因此，裁定驳回财产保全异议。律师点评本案的法律关系比较简单，事实也较为清楚。孙某和典当公司在双方自愿、平等的基础上签订的典当合同是合法有效的。典当公司也按合同约定支付了当金，已履行了自己的义务。然而，本案所反映出的核心问题却是出质人孙某将质押车辆出质后，质权人典当公司又将该车辆返还给孙某后，质权是否设立？根据《中华人民共和国物权法》第二百一十二条：“质权自出质人交付质押财产时设立。”《物权法》的出台对《担保法》及其司法解释的内容作出了相应的修改，质权的设立的生效要件是交付。交付，是指将标的物或所有权凭证的占有移转给受让人的法律事实。因为交付就是占有的转移，故有时也被称为占有的交付。具体到本案中，质押合同是合法有效的，这应当是没有争议的。关键就在于交付，而交付又可分为现实交付与观念交付，观念交付包括占有改定、简易交付和指示交付。本案中，孙某将车及车钥匙等都当场交给了典当公司，属于现实交付，但特殊之处就在于典当公司占有车辆之后又将该车辆返还给了孙某，法院基于此认为并未实际交付。笔者认为法院的认定有一定的道理，典当公司占有该车辆的一瞬间，在理论上已完成了交付行为，但在实践当中是否交付无法判断，因为典当公司占有该车辆的时间实在太短。同时，法律对于物权变动时之所以要设立物权公示制度即登记、交付就是为了使物权的实际状态表彰于外，避免了社会公众遭受被物权人排斥的风险。交付是动产物权变动的公示方法，也就是通过交付这样一种方式向社会公众显示物权变动的意思表示。这就是质权相较于抵押权的不足之处，交付这一行为很难有相应的证据固定，尤其是占有动产一段时间以后又将该动产返还给出质人的更是取证困难。因此，从这个案例中也提醒了各典当公司在开展相关机动车质押典当业务时应当注意交付时的证据保留，可以在质押合同中约定质物的交付时间，明确出质人应当在何时将质物移转给质权人，质权人在何时接受质物，以确定质权的效力。这样有利于保障典当公司债权的实现，维护交易安全，减少纠纷，尽量避免了质权未设立而产生的一系列风险。

两次医疗事故鉴定后经医疗过错鉴定挽回败局案情回放：陈某因停经2个月，于2009年5月21日到云南省XX县人民医院（下称被告医院）就诊，经诊断为多囊卵巢综合症。6月1日至7月26日，陈某间断至被告医院门诊就诊，医师为其开出倍美力（结合雌激素片）、黄体酮胶丸、舒经芬等药物进行人工周期治疗。陈某服药期间月经正常，末次月经为8月18日至21日。医师未告知应采取避孕措施。8月23日，医师继续为其开出倍美力、舒经芬等药物。9月21日，陈某因“停经33天”再次到被告医院检查是否怀孕，然而医师未采取任何检查措施即告知其不可能怀孕，同时开出倍美力、黄体酮胶丸、维生素E胶丸等。陈某继续服用至10月6日停药，10月13日因为连续两个月没来月经，又到被告医院就诊，医师依旧没有给予任何检查，再次开出倍美力、舒经芬等（陈某未服用）。10月28日，陈某到其他医院就诊，检查显示怀孕，并于此后的几个月里一直在被告医院做围产保健检查。2010年5月30日，陈某在被告医院产一女婴（马某），马某出生后即被诊断为先天性肛门闭锁、直肠会阴瘘及先天心脏病、房间隔缺损（中央型）、动脉导管未闭、心脏扩大、心功能Ⅱ级。2010年5月30日至2011年3月19日，马某先后至其他医院住院治疗，实施了“会阴肛门成形术，动脉导管结扎术+房间隔缺损修补术”。术后，马某肛门指诊可容一指，肛周反射减弱，存在轻度排便障碍；心功能Ⅰ级。后经鉴定为七级伤残。案件进程：2011年7月21日，陈某同马某共同起诉被告至法院，陈某请求被告赔偿医疗费6843元、精神损害抚慰金100000元，共计106843元；马某请求被告赔偿医疗费22035元、住院伙食补助费2000元、交通费1753元、残疾赔偿金197800元，精神损害抚慰金200000元，共计423588元。诉讼期间，经过了两次医疗事故鉴定和一次医疗过错鉴定，原、被告双方对鉴定结论进行了激烈的争论。第1次医疗事故鉴定：市医学会的鉴定为：（1）医方对陈某的“多囊卵巢综合症”诊断正确，治疗过程符合诊疗常规；（2）新生儿多发性畸形病因复杂，与倍美力、黄体酮等药物应用无明确的因果关系；（3）由于医学发展的限制，胎儿的多发性先天畸形很难在产前诊断。结论：“本病例不属于医疗事故。”第2次医疗事故鉴定：原告方对第1次鉴定结论有异议，申请重新鉴定。省医学会作出的鉴定认为，被告在对陈某的诊治过程中存在以下过错：（1）多囊卵巢的诊断依据不够充分；（2）停经33天时，在没有做妊娠试验除外早孕的情况下继续让患者适用倍美力、舒经芬；（3）停经55天时，仍继续给患者开倍美力。虽然倍美力说明书标明“孕妇禁用”，但目前没有明确的循证医学证据显示倍美力可以导致“先天性肛门闭锁、直肠会阴瘘、先天性心脏病......”在现有医学科学技术条件下，专家鉴定组无法判定医方上述医疗过错与患儿所患多种先天性畸形之间是否存在因果关系。结论：“本病例无法做出是否构成医疗事故的结论。”医疗过错鉴定：原告方对第2次医疗事故鉴定仍有异议，提出进行司法鉴定的申请。司法鉴定中心的结论为：医院未进行妊娠试验排除早孕可能和用药禁忌症，开具黄体酮、倍美力、舒经芬三种药物，不符合临床诊疗规范要求，存在医疗过失。孕妇受孕早期服用的三种药物在理论上具有胎儿致畸的高度风险。由于目前文献尚未见与本案相同或相类似的病理报道，故根据现在的医学证据，既不能完全肯定也不能完全排除陈某妊娠期间服药与患儿出生缺陷的因果关系。同时对患儿目前的身体状况的伤残等级综合评定为七级。法庭审理后，综合本案案情及原、被告双方及其代理人意见，最终采纳司法鉴定机构的结论认为，被告的诊疗行为存在过失，该过失与患儿出生缺陷之间不能完全排除因果关系，故被告对于马某的出生给二原告造成的损失应予赔偿。判决被告赔偿原告陈某医疗费、精神损害抚慰金共计42737.2元。被告赔偿原告马某医疗费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金与精神损害抚慰金共计205652.8元。判决生效后，原、被告均不服一审判决，向云南省XX市中院提起上诉，二审法院开庭审理后维持原判。案例评析：从本案中不难看出在医疗事故纠纷案件中的鉴定结论尤为重要，市医学会、省医学会以及司法鉴定机构出具的鉴定结论有着明显的差别。根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，司法鉴定机构的鉴定结论对于证明医院的医疗行为存在的过失及该过失与患儿出生缺陷的损害后果之间是否存在因果关系至关重要。前2次医疗事故鉴定的结论极有可能导致原告败诉，然而，当医疗过错鉴定出来时原告有了反败为胜的希望。原、被告双方及其代理律师的争论是非常激烈的，都希望法官采纳有利于已方的鉴定结论，最终法院采纳了司法鉴定机构的鉴定结论，对本案的判决客观公正。当三次鉴定结论放在法官面前时，站在原告方律师的角度，如何说服法官采纳医疗过错鉴定的结论作为定案依据是本案胜败的关键。笔者认为，第1次鉴定结论认为不构成医疗事故，第2份鉴定结论认为无法做出是否构成医疗事故的结论。根据《医疗事故处理条例》的规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。然而，这只是行政处理的范畴。根据《侵权责任法》的相关规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。不构成医疗事故并不能说明医疗机构不存在过错，医疗机构未尽到应尽的注意义务，这从第2次鉴定结论中也能看出。同时，对于本案有决定性作用的证据就是司法鉴定机构的医疗过错鉴定，其专业、客观、公正的用语：“既不能完全肯定也不能完全排除陈某妊娠期间服药与患儿出生缺陷的因果关系”而完全排除因果关系的举证责任由医疗机构承担，但医疗机构无法完成举证，因此应承担举证不能的风险。这对原告方挽回败局以及法院公正判决此案提供了有效的依据。本案还涉及的一个问题是患儿马某的诉讼主体资格，依据《民事诉讼法》第五十七条之规定：“无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼。法定代理人之间互相推诿代理责任的，由人民法院指定其中一人代为诉讼。”患儿马某具有诉讼权利能力而不具备诉讼行为能力，因此其提起的诉讼是由其法定代理人代为诉讼。同时，本案是一个医疗行为侵害了两个民事主体的人身权利，造成了两个不同的损害后果（对于陈某是经济损失和精神上的损害，对于马某是经济损失、身体损害及精神损害）。两个受害人均有对自己遭受的损害提出诉讼的权利，其诉讼请求属于同一种类的诉讼标的。根据《民事诉讼法》第五十二条之规定：“当事人一方或者双方为二人以上，其诉讼标的是共同的，或者诉讼标的是同一种类、人民法院认为可以合并审理并经当事人同意的，为共同诉讼。共同诉讼的一方当事人对诉讼标的有共同权利义务的，其中一人的诉讼行为经其他共同诉讼人承认，对其他共同诉讼人发生效力；对诉讼标的没有共同权利义务的，其中一人的诉讼行为对其他共同诉讼人不发生效力。”共同诉讼分为必要共同诉讼和普通共同诉讼，其中争议的标的是同一的共同诉讼，是必要共同诉讼；争议的诉讼标的是同一种类的共同诉讼，是普通共同诉讼。因此，本案属于普通共同诉讼。对于普通共同诉讼，法院可以合并审理，也可以分别审理。医疗纠纷引起的共同诉讼是基于同一事实或法律上的原因所产生的，鉴定结论对两个诉讼标的均有效力，合并审理有利于查明事实，节约诉讼资源。