薛长松

天津市XXX保险公司以张某未尽到如实告知义务而拒绝理赔,张某是否真的对保险公司进行了隐瞒呢？面对保险公司无情的拒赔，张某又该何去何从呢？案情简介：原告张某之妻王某系天津市XXX医院职工，该医院自2009年3月开始与天津市XXX保险公司签订保险合同，为医院全体职工投保团体健康险，并一直持续至今。王某2010年查出患有乳腺癌，2011年在单位办理了内退手续，同年向本案保险公司申请理赔医药费，保险公司依照合同约定办理了理赔手续，2012年上半年再次申请理赔医药费，亦得到赔偿。2012年下半年，王某不幸病发去世，张某随即向保险公司申请死亡赔偿金理赔，遭拒。庭审焦点：被告保险公司主张有二：1、原告张某之妻王某生前为单位病内退人员，非正常在职状态，不属于在保人群。2、与XX医院签订保险合同时，未将王某患病情况如实告知保险公司。律师观点：本案为薛律师亲自办理案件，结合庭审情况，提出以下几点看法：1、王某生前虽为内退人员，但XX医院仍为其发放工资，仍享有单位的各项福利待遇，应属于正式职工，况且XX医院交纳保费是按照全体员工数额交纳的，其中包含王某，因此王某属于在保人群。2、投保人虽有如实告知义务，但仅限于对保险人或者其保险业务员提问进行回答，而保险公司举证为投保单，均为表格，且属于格式条款，保险公司未尽到逐条解释说明义务，无权要求投保人进行解释说明。3、保险公司声称不知王某患病的事实，但王某曾先后两次向保险公司申请理赔，其中申请材料包括药费清单、病历、化验报告单、检查结果等等，保险公司内部设有医疗核赔部门，具备相关的业务知识，足可以知悉王某患病的事实，但依然与XX医院每年续订保险合同，可见其已放弃要求投保人如实告知的权利。判决结果：天津市河西区人民法院支持了薛律师的看法，同样认为保险公司已知悉王某病情，应当做出理赔，遂判决保险公司支付死亡赔偿金50000元。案件点评：保险公司在保险活动中，往往利用专业知识和格式合同的优势，侵害投保人的合法权益，但专业律师往往能从证据中找到案件的突破口，以为当事人争取最大的权益。

机动车交通事故损害赔偿是侵权行为法中的一个重要问题，欧美及日本都制定有专门的机动车损害赔偿保障方面的法律。这些法律都是在伴随着经济高速度增长机动车造成的人身伤亡事故不断增加的情况下，为及时有效地救济受害者而制定的。改革开放以来，伴随着经济的高速度发展机动车保有数量急剧增加，从而使机动车造成的人身伤亡事故大量增加。我国正处在道路交通事故多发期，全国每年发生交通事故25万多起，死伤20多万人。由于交通事故频发，造成的人身伤亡和医疗费用巨大，受害方和肇事方往往无力承担，通常将肇事方和保险公司一并列为被告，但有的保险公司利用强势地位，对证据材料审查的极其严格极近苛刻。为了更有效地保护受害者的利益，笔者通过代理交通事故案件，从实务角度，谈一谈对交通事故损害赔偿责任的若干问题的几点意见。1、医疗费。这部分费用比较清晰、明朗，主要以交通管理部门指定医院的票据为准。赔偿数额按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定；康复费、适当的整容费等后续治疗费，待实际发生后另行起诉；根据医疗证明或者鉴定结论能够确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并赔偿，但实践中，这种做法往往不被肇事方和保险公司认可。2、误工费。计算公式为：误工费=误工收入×误工时间。其中，误工时间根据接受治疗的医疗机构出具的证明确定；因伤致残或者死亡的，误工时间计算至定残日的前一日或者按照实际误工时间确定。误工收入为受害人有固定收入的，按照实际减少的收入计算，由受害人提供供职单位的证明；无固定收入的，按照最近三年的平均收入计算；无法证明最近三年的平均收入状况的，参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。现实中，误工费的争议较大，而且受害方开具的误工证明也是五花八门，司法解释对于误工费采取劳动能力说,并不以目前是否工作来定误工费，因此无业人员也可获赔误工费。对于中退休人员，不否认其丧失劳动能力，通常是以退休金无损失为由不赔偿误工费，但一些反聘人员能够提供工作证明和误工收入证明的，有的法院也会支持。3、护理费。计算公式为：护理费=同等级别护工报酬（家属误工费）×护理期限。护理人数原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照其确定为二人或二人以上，护理为二人的，一般为住院期间重伤的受害方。护理期限一般遵医嘱，因残疾不能恢复生活自理能力的，由法官根据受害人年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过20年；如果20年后受害人仍然生存，可以另行起诉，法院根据具体情况判令赔偿义务人继续给付相关费用5—10年。4、交通费。交通费包括伤者在本地范围内就医的或者经治疗医院同意转院治疗的往返路费，交通工具以不超过国家机关一般工作人员的差旅费标准为限。实务赔偿中，需要有相应的单据或者法院的判决，否则保险公司不予赔偿。伤者入院一般为救护车，救护车在医疗费用中不属于医保范围，因此可以争取在交通费中理赔。5、残疾赔偿金。计算公式：残疾赔偿金=城镇居民可支配收入（或农民纯收入）×20年（60岁以上的，每增加一岁减少1年；75岁以上的按5年计算）×伤残赔偿系数（一级残100﹪，二级残90﹪……十级残10﹪）。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。６、死亡赔偿金。计算公式为:死亡赔偿金=城镇居民可支配收入（或农民纯收入）×20年（60岁以上的，每增加一岁减少1年；75岁以上的按5年计算）.7、残疾辅助器具费.计算公式为:残疾辅助器具=辅助器具单价×更换次数.残疾辅助器具包括但不限于假肢、义齿等,实践中,残疾用具为上、下假肢的情况较多,而且价格差异较大,一般可参照当地民政部门或工伤部分指定的残疾配置机构进行询价.对于残疾器具的更换问题,应提前和保险公司沟通协商.8、丧葬费.计算公式为:丧葬费=法院所在地上一年度职工平均工资÷2.丧葬费一般包括火化费、冰冻费、骨灰盒、尸体存放费和寿衣费等费用.9、被抚养人生活费.计算公式为:被抚养人生活费=城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出×抚养年限×抚养人数.被抚养人为成年人的,计算至十八周岁;被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年.但六十周岁以上的,年龄没增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算.被抚养人生活费计算较为复杂,是交通事故赔偿中的难点,建议请专业人士如律师协助计算赔偿.10、住院伙食补助费.计算公式为:住院伙食补助费=每日住院伙食标准×住院天数.住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定.根据，规定,出差人员的伙食补助费按出差自然日(日历)天数实行定额包干,每人每天50元.目前天津执行此规定.11、营养费.营养费是根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定.由于实践中无法合理确定赔偿标准,实际索赔中较少赔偿,对此法院有一定的裁量权,在判决中通常都会支持一些,一般不超过每人每日25元.12、精神损失费.精神损失费由受害人本人、受害人死亡后其配偶、父母、子女；无配偶、父母、子女时的其他近亲属向人民法院提出.精神损失费在交通事故中的情况有受害人死亡、伤残、流产、毁容等.因精神损失费在商业险中一般为责任免除.对于死亡和高等级伤残案件总共金额超过11万,涉及到赔偿顺序的问题,交强险的赔偿顺序未在较清闲条例中说明,因此在法院判决时,应该尽力争取精神赔偿在交强险中先予赔偿.实践中,受害方及其家属往往狮子大开口,索要数额巨大的精神损失赔偿,目前天津地区法院掌握的标准为伤残每增加一级增加5000元,5万元封顶,所以多余的部分很难被支持.13、死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费、住宿费、误工损失等。受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用一般可以赔偿软卧、汽车、出租车的往返费用;飞机票降价后其费用有与火车、汽车票价相当的情况,可以酌情考虑.亲属的住宿费用一般以国家机关一般工作人员在住宿标准赔偿,赔偿人数以三人为限,亲属误工费用一般以3人3天计算.综上所述,交通事故的发生是每个家庭都不愿意见到的,给受害者及其家属造成极大的物质损失和精神损失.在核定各项损失的同时,还要注意一些特殊情况,这些情况也是法院判决时酌情考虑的参考因素.