原告皇某，曲靖人。
    代理人：韩长占律师，周文忠律师。
    被告：北京大学人民医院。
    原告皇某诉北京大学人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，北京市西城区人民法院依法受理并组成合议庭。
    原告诉称，原告之子于2001年11月16日出生。02年4月因病住进昆明市儿童医院，诊断为先天性心脏病。为了治病，原告带着孩子辗转曲靖、昆明等多家大医院就诊，均无法实施手术治疗。
    2007年6月，原告通过广播得知，昆明总医院曲靖分院于7月1日举行胡大一“爱心工程” 云南站启动仪式及先心病义诊活动。义诊当天原告带着孩子先做了心电图和心脏彩超检查（活动方免费提供的检查），然后将结果送给被告工作人员看过后，称可以治疗，手术有百分之九十以上成功率，但必须要到被告处治疗。
    义诊过后不久，被告打来电话，要求原告带着孩子务必于7月11日前赶到被告处，接受手术治疗。7月8日原告带着孩子来到被告处并办理住院手续。7月10日上午医生为原告孩子做了超声心动检查，发现肺动脉瓣闭锁可能性大。16日下午又做了一次超声心动检查，确定原告孩子肺动脉闭锁，但被告未告知原告此情况是否会对实施手术产生影响。为了孩子的安全着想，经原告电话多次催促后，被告的工作人员来到医院。原告反复询问工作人员孩子的手术到底能不能做，如果不能做就不做了。被告工作人员与主治医生私下交谈后，称孩子的手术没问题。
    7月25日15点50分原告孩子被送进手术室，直到22点50分左右手术才结束。医生将原告孩子直接推入重症监护室，并对原告说，原告孩子的病很严重，出血不止，手术用了两个多小时，其余时间都在止血。第二天早晨8点左右，主治医生找原告谈话，称为了降低原告孩子的血压，我们已经又为其做了第二次手术，因为当时情况紧急，来不及履行手术程序，现在要求原告补签第二次手术同意书。但在病例除手术同意书以外，原告未见到任何有关第二次手术的记录。晚上7点左右原告孩子病情又加重，被告在未告知原告且没有做任何手术记录的情况下又为原告孩子实施第三次手术，但最终抢救无效死亡。
    经北京市尸检中心检查，结论为：法洛氏四联征根治术后患儿，因心包堵塞、急性全心功能衰竭，继之多脏器功能衰竭死亡。2008年5月26日云南建耀律师事务所委托云南鼎丰司法鉴定中心进行鉴定。结论为：北京大学人民医院为皇甫俊文提供医疗服务过程中存在术前检查不充分的过失。
    原告认为被告在诊疗过程中存在以下违反诊疗常规之处：1、在诊断过程中，被告仅在原告孩子做了心电图和心脏彩超两项检查的基础上，就轻易承诺能为孩子实施手术治疗，存在诊断草率的过失。2、在风险告知上，尸检报告讨论第4项明确指出“对于法洛氏四联征的患儿者而言，肺动脉越狭窄，预后越差。该患儿为肺动脉闭锁，故预后更差。”被告在手术前已经检查出被告孩子肺动脉闭锁，却对原告只字不提由此产生的手术风险。是被告相信自己的医疗技术能轻易避免手术风险的发生？还是被告根本就不知道肺动脉闭锁给手术带来的风险？ 3、从手术方案看，被告在术前已经检查出原告孩子肺动脉闭锁，就应该在术前制定相应的降压方案，以降低手术风险。但是纵观整个病例，却找不到一点降压措施。致使6个多小时手术一半多时间都在止血。而且在第一次手术后不久，为降压又实施第二次手术。被告作为医学上的专家，作为救死扶伤的天使，面对术前的风险视而不见，强行手术，这是对生命的蔑视！是原告孩子死亡的主要原因。4、在实施手术过程中，被告未经原告同意，擅自为原告孩子实施第二次、第三次手术，而且在病例中没有任何关于这二次手术的记载。手术过程存在重大过错。5、被告员工以拿着自己的名片可以减免治疗费及保证治好为条件，引诱、误导原告做出错误的选择（即来北京做手术），这对最后悲剧的发生，“起到了推动的作用”。
    被告辩称，原告之子，男性，6岁，主因“发现心脏杂音6年”门诊以“先心病，法四”于2007年7月8日收入我院。入院诊断：先天性心脏病，法洛氏四联症，窦性心律，心界不大，心功能1级。在告知患者家属相关手术风险并得到其签字同意后，于2007年7月25日在全麻体外循环下行“法四根治术”。术后循环不稳，渗血多，次日晨出现血压下降至50/20mmHg,考虑心包填塞，予床旁开胸探查，见心脏搏动欠佳，清除血块，血压稳定。术后持续无尿，于2007年7月26日晚7时30分再次出现血压下降，再次开胸探查，见心脏搏动欠佳，予肾上腺素、多巴胺及多酚强心、升压治疗后，血压仍无回升表现，随直接心脏按压复苏无效，于2007年7月26日20时10分死亡。被告认为我院的治疗符合医学规范，没有过错。术后患者出现因严重病发证死亡是其自身疾病特点而难以完全避免的手术风险导致的，不是院方过错所致。
    经审理查明，2007年7月1日，“胡大一爱心工程”在解放军昆明总医院为贫困家庭患先天性心脏病的少年儿童实施爱心医疗救助活动。因原告之子于2002年4月被确诊为先天性心脏病，故原告带着孩子参加此次义诊活动。被告亦派工作人员参加此次义诊。
    2007年7月8日，原告之子入被告处住院治疗，入院诊断为：先天性心脏病，法洛氏四联症、心界不大、窦性心律，心功能1级。2007年7月9日被告为孩子行胸片检查，表现为：双肺纹理增多、血管增粗，双肺增大，纵隔居中，心影增大呈靴型；两膈光滑，双侧肋膈角锐利；印象为：先心病、双侧肺血增多，心影呈靴型增大，请结合临床。2007年7月10日，被告为孩子型超声心动检查，检查结果为：先天性心脏病，复杂畸形，法洛四联症，肺动脉瓣闭锁可能性大，可以动脉导管未闭。因患儿胸廓畸形，生窗欠佳，建议进一步检查。2007年7月24日，被告进行术前讨论认为，孩子诊断“先心病、法四、PDA”明确，手术指征明确，定于明日全麻体外循环下争取行法洛四联症根治术，则改行Rastelli手术。原告在《术前讨论及家属同意手术记录》及《麻醉同意书》上签字，同意手术。2007年7月25日，孩子在全麻低温体外循环下接受手术。手术方法记载：肺动脉主干、左右肺动脉发育可，右室肥厚，未见PDA，分离主动脉降部，未找到明确体外侧枝（但手术记录和术后病程记载：左侧体肺侧枝形成及肺动脉侧枝循环丰富，主动脉比约3:1）。......阻断上、下腔及升主动脉，根部顺灌冷血停跳液加心包内冰屑保护心肌。切开右心室流出道，狭环至肺动脉分叉左侧，肺动脉瓣闭锁，左肺体肺分流血多。再次分离降主动脉，仍未见明确粗大分支。......切除右室流出道肥厚肌束，修补VSD，自体心包带瓣缝制，5-oprolene连续缝合加宽RVOT及主动脉、做肺动脉。复温、排气、开放升主动脉，电击恢复窦律。停机，中和肝素，反复止血，仍有较多渗血，纱布压迫止血2小时，渗血减少后置引流。术毕桡动脉压80/52（64）mmHg,右室压58/22（34)mmHg,CVP10mmHg。体外循环转机时间180分钟，心肌阻断时间100分钟。术中失血2000毫升麻醉记录单显示，停机后手术室中血压波动在60/30mmaHg左右范围，心率140次/分左右范围。2007年7月25日22时55分结束手术转入ICU时，血压为50/27mmHg.术后第一天血压波动在50-80/20-40mmHg范围，心率波动在170次/分左右范围。孩子病情危重，依靠血管活性药物维持血压。2007年7月26日5时30分，胸腔引流液量累计520毫升，8时患者血压降至30/20mmHg，心率降至120次/分，考虑为新报填塞，急行开胸清理血块手术。术中见心包内有较多疑血块，清理心包内凝血块后见右室流出道补片边缘有少量渗血，予以缝合，渗血明显减少。2007年7月26日18时40分，孩子再次出现心率减慢、血压下降现象，经药物抢救治疗效果不佳，急行床旁开胸，开胸后见心脏胀满，以右心室为主，心肌收缩力差，心包腔内无血块及积血，右室流出道补片处无渗血。当日20时10分，原告之子抢救无效死亡。2007年7月31日，北京市尸检中心对原告之子进行解剖。10月8日出具《尸体解剖报告书》，结论为：法洛氏四联症根治术后患儿，因心包填塞、急性全心功能衰竭，继之多脏器功能衰竭死亡。
    2008年5月26日，云南建耀律师事务所委托鼎丰鉴定中心对被告在位原告之子实施的医疗行为中是否存在过错，过错与原告之子死亡之间是否存在因果关系及存在多大因果关系进行鉴定。2008年6月20日，该鉴定中心出具《医疗纠纷司法鉴定意见书》，结论为：1、被告在位原告之子提供医疗服务过程中存在术前检查不充分的过失；2、根据目前送检鉴定材料（送检鉴定材料为客观病历资料复印形成），被告在为原告之子实施的医疗服务中存在过失，与原告之子死亡之间的因果关系不能明确。
    诉讼中，经被告申请，本院委托北京市西城区医学会就被告是否存在医疗事故进行鉴定。2008年12月19日，医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，不属于医疗事故。
    原告不认可上述鉴定结论，并提出过错鉴定申请，本院委托北京法院司法证据鉴定中心就被告的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与原告之子的损害结果之间是否存在因果关系以及参与度进行行司法鉴定。2009年8月11日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被告对原告之子的诊疗行为存在医疗过失，该医疗行为与原告之子术后死亡的损害结果存在次要因果关系，法医学参与的理论数值C级。
    本院认为，根据北京法源司法科学证据鉴定中心做出的鉴定意见，被告对原告之子提供的医疗服务中，在疾病的术前检查与诊断、手术告知和手术中心肌保护、体肺侧枝循环血管的检查、处理以及充分止血方面存在医疗过失，该医疗过失与原告之子术后死亡的损害结果存在次要因果关系。因原告之子自身疾病特点和接受手术时机，是手术难度增大、风险性增高、术后出现高并发症的主要原因，故本院根据上述情况，认定被告应当对原告之子术后死亡产生的合理经济损失，承担40%的赔偿责任。
    一审法院判决，被告赔偿原告各项经济损失共计二十八万多。原、被告均为上诉。



    律师代理词

一、被告应承担全部赔偿责任，理由如下：

（一）被告未尽到如实告知的义务，是引起患者死亡的导火索。

术前原告再三询问被告手术能否成功，之所以这样询问，是因为原告在昆明多家医院治疗得到结果都是手术成功率低（20%-30%），这也是原告之子至今未做手术的原因。从西城区医学会和北京法源司法科学证据鉴定中心做出的鉴定可以看出，患者原告之子所患的法洛四联证合并肺动脉闭锁属于一种畸形复杂、病理变化多样，手术治疗死亡率较高重症类型先天性心脏病。被告在答辩状中也对原告之子的病症予以认可。对于如此严重的疾病，如果说被告在曲靖义诊时通过两项检查尚且不能肯定原告之子手术的风险，没有告知，还有情可原，但是皇甫俊文到北京后被告有足够的时间（手术是择期手术）和齐全的医疗设施为其检查，仍未尽到如实告知义务——只是一味肯定手术没有问题。如果被告如实告知原告，原告肯定不会同意做手术，此次事故也不会发生。归根结底原告之子的死亡被告负有不可推卸的责任。

（二）患者本身疾病特征不明显，而且未丧失手术时机。

北京法源司法科学证据鉴定中心做出的鉴定书中称法洛四联证合并肺动脉闭锁临床表现为缺氧严重。但原告之子的现病史记载：“患儿自发病以来，口唇甲床无明显紫绀，大量活动后从未出现口唇轻度紫绀，无晕厥或摔倒，活动耐量较同龄人相比无明显减少，生长发育正常”。原告之子入住被告处检查：神清，发育良好，口唇甲床无紫绀。这一切都表明原告之子无严重缺氧症状表现。从原告提交的证据十七（原告之子在北京游玩的几张照片）看，原告之子在手术前体质很好和正常人没有什么区别，本身疾病特征不明显。

原告之子所患疾病为法洛氏四联症中的一种类型，从原告提交的补充证据（7、8两页）可以看出，法洛氏四联症实施手术的时间为：3至6岁或5至9岁。本案中的皇甫俊文5岁多，本身疾病特征又不明显。再加上皇甫俊文2002年和2005年在昆明医院的检查也没有诊断出法洛氏四联症合并肺动脉闭锁，这说明该病形成于2005年之后，应属早期。而且西城区医学会和法源的鉴定结论中只强调原告之子年龄偏大，手术风险高，丧失了最佳的手术时机，并没有给出手术最佳的时间参考和对比，这样的结论难以让人信服。而且原告之子在入院前，被告告知原告，这种手术12周岁之前都可以做，现在是做手术最好的时候。因此，原告认为原告之子没有丧失最佳的手术时间。

特别在法源的鉴定中记载：“本案患儿在6岁，且侧支循环建立丰富的情况下，手术期和远期效果均难以乐观”。但被告在手术方法中记载：“肺动脉主干、左右肺动脉发育可，右室肥厚，未见PDA，分离主动脉降部，未找到明确体肺侧支”。由上述事实可以看出法源的鉴定中所指的“侧支循环建立丰富”仅建立在理论的基础之上，并没有结合患儿实际病情做出鉴定。

综合以上三点，北京法源司法科学证据鉴定中心做出鉴定认为：患儿自身疾病特点和接受手术时机，是手术难度增大、风险性增高，术后出现高并发症的主要原因。原告认为这样的结论是错误的，术后出现高并发症是被告的综合过错所致。

（三）被告的综合过错是导致患者死亡的直接原因。

第一，术前被告没有对皇甫俊文的病情充分检查，三次鉴定中都肯定了这一点。特别是心血管造影检查术。心血管造影检查术的检查不但可以大大提高先天性心脏病特别是复杂型先心病的确诊率（补充证据2页可以证明），还对制订手术方案和估测预后至关重要（补充证据6页可以证明）。在这里还要强调一点，被告在开庭中解释：为了给患者省钱才没做其他检查，在钱与生命之间哪个更重要，是生命！要不是为了孩子的生命，原告不会万里迢迢来北京给孩子治疗。如果以被告省钱的观点，那不做检查做手术岂不是更省钱？在这里还要强调一点，原告为给孩子在北京治病借了10万元（从证据中的借条可以印证这一点），只要能够治好孩子的病，花多少钱都不在乎！

第二，在术前讨论中被告认为：患儿先天性心脏病畸形较复杂。一个“较”说明被告没有检查出患者皇甫俊文病情严重性，拿他当作一般的患者对待,主观上就没有给予足够的重视！

第三，由于被告术前缺乏对患儿肺动脉发育情况的评估，致使手术过程中用了很长时间寻找侧支（这一点被告在北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定时也承认了），延长了手术的时间。整个手术用了近7个小时，其中2个小时压迫止血，体外循环机运转长达180分钟，阻断主动脉100分钟，严重影响对心肌保护，再加上止血不彻底，这是皇甫俊文死亡最直接的原因（法源鉴定可证明）。

（四）被告在利益的驱使下骗取患者治疗。

首先，“胡大一爱心工程”的活动站点设在解放军昆明总医院，义诊后患儿的治疗也是在解放军昆明总医院（证据二第10、12页可以证明）进行。然而被告出于自己利益的考虑，让原告必须带着原告之子到被告处治疗，并要求原告留下联系方式。

其次，在原告提交的补充证据中法洛四联证的辅助检查有六项：血液检查、X线检查、心电图、超声心电图、心导管检查和心血管造影。特别是心血管造影对制订手术方案和估测预后至关重要（补充证据2和6页可以证明）。俗话说“没有调查就没有发言权”，在本案中，被告的工作人员仅凭两项检查就轻易承诺能为其治疗，虽然被告的工作人员是副主治医师和博士后，但是作为一名有着丰富治疗经验的副主任医师，在没有为患者详细检查的基础上做出的“承诺”是什么？是欺骗!

最后，“胡大一爱心工程”是在全国范围内联合有关医院针对贫困家庭患先天性心脏病少年儿童实施爱心医疗救助活动，是带有公益性的活动。被告在开庭中曾问原告为什么义诊中那么多人，只有原告等个别人带孩子来北京治疗。第一，通过带孩子来北京治疗这个行为更能看出孩子在原告心中的重要性。第二，本次活动是义诊活动，增加了原告对被告的信任，最重要的是被告是来自北京是来自首都的专家，又怎会欺骗原告呢？然而被告却利用原告对自己的信任，打着公益活动幌子蒙骗原告以达到满足自己私利的目的。

（五）被告病历记载内容是否真实令人怀疑！

在北京法源司法科学证据鉴定中心做出的鉴定书中明确指出：第一，手术记录对于体肺动脉侧枝循环形成记载矛盾。手术方法中记载找不到侧枝，而手术记录和术后病程记录记载左侧体肺侧支形成及肺动脉侧枝循环丰富。第二，术后见右心室压测定，缺乏左心室压力测定结果；术后6小时未见左心房压的检测记录。第三，术后患儿两次开胸手术均未见手术记录，仅有一次开胸止血术的手术同意书，在手术知情告知和病历书写规范方面存在缺陷。对于这种存在矛盾、缺陷和记载不完整的病例，希望法庭能够引起足够的重视！

二、针对个别赔偿项目

（一）交通费和住宿费

请法庭支持原告提出的全部交通费和住宿费请求。理由：（1）是路途遥远，所出事情之大，单凭皇甫俊文的父母无力处置；（2）是本案两原告丧子心痛，精神恍惚无能力处理后事。

（二）鉴定费

请法庭支持原告提出的全部鉴定费请求。特别支持原告在云南鼎丰司法鉴定中心所支付的费用。理由：（1）诉前鉴定是为了正确处理纠纷，防止盲目诉讼；（2）诉前鉴定是被告要求，原告在封存病历时，原告声称你们做鉴定去，如果我们有责任我们就赔偿；（3）鼎丰司法鉴定中心的鉴定结论与西城区法医院和法源的鉴定结论是相同的，如果存在不同观点原告自愿承担；（4）法律没有禁止诉前单方鉴定。

（三）精神损失抚慰金

请法院支持原告所提精神抚慰金请求。理由：（1）原告之子是原告唯一的一个孩子（证据十五可以证明），两原告中年丧子，白发人送黑发人，所承受的精神折磨可见不一般。（2）原告再生育的可能性很小（证据十六可以证明）。俗话说：“不孝有三，无后为大”，这种打击对原告乃至任何人都是难以接受的。（3）原告之子已离开人世，为了能让孩子走好，为还孩子一个公道，原告不惜借钱打这场官司！由此我们可以看出原告之子在原告心中的重要地位，孩子的离去对原告是致命的打击！

（四）因本案所支付的律师差旅费

请法院支持原告所提因本案所支付的律师差旅费请求。理由：（1）本次事故是因为被告骗取原告治疗所引起；（2）路途遥远，无形中增加原告的诉讼成本。（3）此费用是原告维权支付的合理开支。

律师分析：
        通过本案需要提醒大家医疗损害赔偿诉讼应注意一下几点：

    1、及时查封病例。纠纷发生后，为了防止院方篡改病历，保存证据，第一时间封存病历。

    2、尸检。尸检是确定死者死因最直接的证据，有许多案件由于患者家属没有做，致使院方的过错与患者死亡是否存在因果关系难以明确。从而使患方处于不利地位。
    3、耐心。医疗损害赔偿诉讼是一个既复杂，又耗时的诉讼，就本案而言，2007年7月发生，结案为2010年1月，时隔仅3年。因此，维权之路是漫长之路，要不抛弃，不放弃！