赵芳律师

导读：

随着社会生活水平的逐渐提高，越来越多的人开始关注身体健康。然而，面对“看病难，看病贵”的医疗现状，人们发现即使有社保，每次大病小情，不少医疗费用依然要自己掏腰包，因此也有不少人选择购买各类商业保险，以保障自己能够“病有所医”。本案的当事人王女士便是如此，但在投保并每年如期缴纳保险费用后，出现需要保险公司理赔的情况时，保险公司却以“未达到保险合同约定的重大疾病给付标准”为由拒绝理赔。

基本案情：

案由：保险合同纠纷

原告：王某某，女，汉族

委托代理人：赵芳律师

被告：某某人寿保险股份有限公司烟台中心支公司

案情概述：

原告经保险代理推介，为自己投保了某某人寿保险公司的重大疾病保险（主险）、医疗保险（附加险）和附加质子重离子医疗保险（附加险），之后每年按期缴费续保。在保险期间内原告体检发现异常，后到医院进一步住院检查被确诊胃肠道间质瘤。为此，原告通过保险代理公司向保险公司提交申请理赔材料，结果收到保险公司《理赔决定通知书》，“未达到保险合同约定的重大疾病给付标准”为由拒绝按照双方签订的保险合同中重大疾病条款约定来进行理赔。为此，王某某带着材料找到赵律师寻求法律帮助，赵律师在与当事人见面详细沟通之后，仔细分析研究了案情及保险合同，并为此咨询了医学专业的朋友。同意接受当事人的委托代理起诉要求按双方保险合同中“重大疾病”条款约定标准理赔。

案件结果：

本案经多次开庭审理，争议焦点集中在原告所患疾病是否属于保险合同中“重大疾病”范围？当事人经律师指导后补充提交了相关证据，同时，律师在此基础上进行综合论证，法庭最终全部采纳了律师代理意见，支持了我方的全部诉讼请求，当事人不仅因此获得了十余万元的重疾理赔，并豁免了确诊后的重大疾病险各期保费。当事人对律师工作非常满意，特来事务所赠予锦旗。

本案结语：

投保重疾险之后，不幸罹患某类危重疾病，却遭遇保险公司以“未达到合同约定重大疾病给付标准”拒赔，往往是因为保险公司和当事人对“重大疾病”条款的定义、理解出现了严重分歧。根据《保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，当对是否属于合同约定的“重大疾病”问题，确实存在两种以上的合理解释时，法院会按照有利被保险人和受益人的原则解释。