专业保险理赔律师代理投保人打赢保险公司以投保人故意不履行如实告知义务拒赔案件实例

民事案件余丽华诉XX人寿保险股份有限公司湖北分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

            提交时间：2014-11-04      

            武汉市硚口区人民法院

            民 事 判 决 书

            （2013）鄂硚口民二初字第726号

    原告余丽华，女，XXXXXXXX

    委托代理人郭子光，男，无固定职业，住址同上。一般授权。

    委托代理人刘超，系广东德纳（武汉）律师事务所律师。特别授权。

    被告XX人寿保险股份有限公司湖北分公司，住所地武汉市硚口区武胜路泰合广场20、21楼。

    负责人贾斌，总经理。

    委托代理人汤福伟，男，系该公司职员，现住武汉市硚口区自治小区21号。一般授权。

    委托代理人彭娟，系湖北晨丰律师事务所律师。一般授权。

    原告余丽华与被告XX人寿保险股份有限公司湖北分公司（简称XX分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员周军担任审判长，和人民陪审员黄萍、徐绍成组成合议庭，于2013年11月26日、2014年6月17日公开开庭进行了审理。原告余丽华及其委托代理人郭子光、刘超，被告XX分公司委托代理人汤福伟、彭娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

    原告余丽华诉称，2013年3月13日，原告通过被告XX分公司网站的介绍，向被告投保了XXe顺女性疾病保险，交纳了保费600元，保险金额人民币300000元，合同期限一年。该险种涵盖乳腺癌、女性特定妇科癌症、系统性红斑狼疮性肾炎、女性原位癌和意外面部整形手术。原告在投保之后，因乳腺恶性肿瘤疾病，于2013年6月25日到华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，同年7月9日出院，出院诊断是：左乳侵润性导管癌、双侧乳腺增生症；符合被告给付保险金的条件。原告于2013年7月向被告申请理赔，被告于2013年7月25日作出理赔决定通知书，以原告在投保前已患有左乳腺肿瘤病变，未如实履行告知义务为由，不同意承担保险责任并表示终止保险合同。故原告提起诉讼，要求被告给付原告保险金人民币300000元并承担诉讼费用。

   原告提交如下证据：

    证据一、原告身份证，证明原告的主体资格。

    证据二、被告组织机构代码证，证明被告的主体资格。

    证据三、电子保险单，证明原告自2013年3月12日投保XXe顺女性疾病保险，保险金为30万元。此电子保险单还包括保险条款及电子投保单，该单据是原告根据被告事后所发电子邮件打印而成。

    证据四、发票，证明原告投保XXe顺女性疾病保险交纳了保险费600元。

    证据五、住院病案，证明原告于2013年6月25日在华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，被诊断为左乳浸润性导管癌及双侧乳腺增生症。

    证据六、理赔决定通知书，证明被告决定不同意承担保险责任并终止保险合同。

    证据七、原告调取的武汉市第五医院“余丽华”检查记录单，证明针对被告提交的证据一，此份检查记录单中的“余丽华”的年龄与本案原告余丽华是相矛盾的，不是同一人。

    被告XX分公司辩称，原告在投保前已患有乳房疾病，但其投保时故意不履行如实告知义务，根据保险法规定和合同约定，保险公司不承担赔付义务，请求法院驳回原告的诉讼请求。

    被告提交如下证据：

    证据一、武汉市第五医院门诊清单、余丽华检查报告，证明：2013年3月9日（投保前），原告因患乳房疾病到武汉市第五医院检查，结果为左乳腺肿瘤病变。

    证据二、电子投保单、保险单，证明：1，保险合同成立并生效的时间是2013年3月13日；2，原告投保时，保险公司就原告健康状况及投保前是否患乳房疾病、接受过医师诊查进行过询问（详见电子投保单第二页），但原告未如实告知被告。

    证据三、XX人寿保险股份有限公司理赔决定书、ems特快专递查询单，证明被告已与原告终止合同，依法拒赔。

    证据四、投诉信访单和保监会电脑系统记载内容，证明原告投保前因患乳房疾病在医院检查过，但未如实告知。

    经庭审质证，被告对原告的全部证据均无异议。

    原告对被告证据一的真实性有异议，是复印件，本人也未做此检查，不予认可。对证据二保单有异议，该保单是被告在2013年8月17日才通过电子邮件发给原告，即投保后5个月才将保单交寄给原告，其中健康告知的内容（九条）与最初原告在网上投保时填写的内容不一致；对证据三无异议；对证据四无异议，但所谓的信访信息没有保监会的盖章，真实性合法性有异议，原告在投诉时是否说过这些话不能确定。

    综上，本院对原告的全部证据以及被告证据三、证据四中的投诉信访单依法予以采信。

    对被告证据一，本院经核实其真实性属实，对被告证据一、证据二、证据四中的保监会电脑系统记载内容的客观真实性予以采信，至于证明目的待综合全案后再予确定。

    经审理查明，2013年3月13日，原告余丽华通过被告XX分公司网站的介绍，以电子投保方式向被告投保了XXe顺女性疾病保险，交纳了保费600元；保险金额人民币300000元，合同期限一年，险种涵盖乳腺癌、女性特定妇科癌症、系统性红斑狼疮性肾炎、女性原位癌和意外面部整形手术。现根据本案当事人提交的证据，反映出被告于2013年8月17日通过电子邮件方式发给了原告电子保险单，该保险单包括保险条款及电子投保单。但原告认为其当初在网上填写的健康告知事项，与被告现提交的电子保险单据中的告知事项不一致，对保险单中所列健康告知事项内容不认可。原告在投保之后，因乳腺恶性肿瘤疾病于2013年6月25日到华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗，同年7月9日出院，出院诊断是：左乳侵润性导管癌、双侧乳腺增生症。2013年7月，原告向被告申请理赔，被告于2013年7月25日作出理赔决定通知书，以原告在投保前患有左乳腺肿瘤病变，未如实履行告知义务为由，不同意承担保险责任并表示终止保险合同。故原告提起诉讼，要求判如所请。

    本院认为，原告余丽华与被告XX分公司的保险合同关系合法有效。根据民事诉讼和证据规则的有关规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，原、被告双方是以电子投保方式签订的保险合同，但被告不能举出充分的证据证实其在原告投保时以电子或其他方式提交了包括保险条款在内的保险单资料，并与原告办理了该保险单中载明的健康告知事项，也无证据证实被告向原告明示了不如实告知健康告知中列明的事项将可能导致的法律后果，不能确定被告尽到充分说明义务。被告提交的证据一（五医院门诊清单和“余丽华”检查报告）属于门诊检查项目，不是确诊诊断意见。现根据原告所举的证据，反映出被告在原告投保5个月并已确诊患病之后才通过电子邮件方式发给原告电子保险单。因此，被告在及时提交包括保险条款在内的保险单资料以及办理健康告知方面是存有过错的，其认为原告在投保前患有左乳腺肿瘤病变，未如实履行告知义务的意见证据不足，其拒赔的理由不能成立，本院不予认定。被告应当依照合同约定向原告承担保险责任，赔付约定的保险金。原告的诉讼请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》第二条的规定，判决如下：

    由被告XX人寿保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起五日内赔付给原告余丽华保险金人民币300000元。

    本案诉讼费5800元由被告负担，现原告已垫付，由被告在支付上述款项时一并付清。

    如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《》第的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院。收款单位名称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；帐号：079501040000393；开户行：农行武汉市民航东路分理处832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自行撤回上诉处理。

            审　判　长　　周　军

            人民陪审员　　徐绍成

            人民陪审员　　黄　萍

            二〇一四年十月××日

            书　记　员　　陈思静