讲    稿

目的：通过专题法律讲座并结合案例评析，增强全体医务工作者对医疗纠纷的防范意识和处理技巧，提高医疗单位的医疗安全水平。

主讲人：湖南省律协医事法律专业委员会委员       湖南法达律师事务所主任    刘晓武 【律师  医师】　

联系电话：13973339350

                                             导    言

    医疗纠纷已成为近年来社会热门而沉重的话题，也是司法实践中有关人身损害赔偿案件的热点和难点。已引起了社会各界人士、医务工作者、法律工作者以及电视、报刊等传媒的广泛关注。如何正确防范与处理医疗事故，维护医患双方的合法权益和医疗秩序，保障医疗安全，维护社会稳定，促进医学事业的健康发展，这无疑是一道摆在我们全体医务工作者和法律工作者面前的严峻而现实的课题。

一、什么是医疗纠纷？

   医疗纠纷：就是指由于病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而酿成的纷争。

   医疗纠纷分为“有过失的医疗纠纷”和“无过失的医疗纠纷”两种。

   所谓有过失的医疗纠纷就是指：病员的死亡或伤残等不良后果的发生是由医务人员的诊疗护理过失造成的，但双方对这种不良后果的性质、程度以及处理结果等方面存在不同的看法而引起的纠纷。

   所谓无过失的医疗纠纷就是指：病员的死亡或伤残虽然发生在诊疗护理过程中，但这种不良后果的发生并不是由于医务人员的过失行为所导致的，但患者或其家属却认为医务人员有过失应承担责任而酿成的纠纷。从狭义上说，后一种“纠纷”并不是真正意义上的医疗纠纷，只有前者才是属于医疗事故性质的纠纷。下面我们要讨论的也主要是这一类纠纷，即构成医疗事故的纠纷。

 二、医疗纠纷产生的原因有哪些？

   原因是多方面的，主要包括以下几个方面：

   1、人类对生命科学的认识还有限，还存在许多的未知领域。首先，人类对许多疾病的认识还处在探讨和摸索阶段，很多疾病的病因、发病机理尚未完全明了；其次，许多疾病的疗效还存在着一定的不确定性。

   2、医疗科学的高风险性。医学是一门高科技、高风险且实践性很强的科学，在人类医学发展的历史长河中，除了成功，也有挫折和失败，它们如影相伴、如影相随。因此，苛刻地要求临床医学不能有半点“闪失”，本身就不符合辩证法。何况我国目前整体的医疗责任保险大环境还尚未形成，而医学中的“医疗意外、并发症及误诊、漏诊”现象却又客观地存在，这些因素加杂在一起，则进一步加大了临床医学的高风险性。（医疗意外、并发症及误诊、漏诊成为当今医学界面临的三大难题）

   3、医疗体制方面的原因。长期以来政府对医院的财政投入不足，满足不了人民群众的客观要求，而过去的计划经济模式已使得人们自觉不自觉地将医疗行业定位成社会福利性机构，在市场经济条件下，人们有时仍不免会受到既往思维惯性的影响，仍然以旧的视角来审视医院，都想以低廉的价格来获得最优的服务。同时，由于患者普遍缺乏医学知识，不能正确地理解和对待医疗行为本身所蕴含的高风险性以及疗效的不确定性，有时甚至对某些目前人类医疗技术受限的疾病，不切实际地对医务工作者抱着过高的期望值！在面对许多本应由患者自己来承担的医疗风险时，患者也千方百计地想将其转嫁给医院。因而一旦花了钱而没有治好病，或者没达到其心目中预期的结果时，个别患者或其家属就极有可能找院方的岔子，诸如从院方的服务态度或收费行为中调起“事端”，从而引发许多不必要的争端。实践中因为一句话没讲好而引发争端的例子也是不胜枚举的。医师抱怨，患者还生气！透过这些现象，其实也暴露出了更深层次的体制缺憾。

   4、传统观念的影响。“救死扶伤，实行革命的人道主义”一直成为我们全体医务工作者行动的准则，“医者仁术、贵在医德”也一直是社会对医务工作者提出的道德要求，本来也无可厚非，但这些合理的“准则”和“道德规范”在有时候却被某些患者所误解，认为医师既然从事着天底下最崇高最圣洁的事业，就应该不计报酬而多讲奉献，要不然这个人就肯定是医德有问题。抱有这种心态的人当然也很难承认：医师除了奉献之外也有实现个人价值的权利和自由！

   5、其他社会因素。长期以来，我们传统的教育模式就是将自然科学与社会科学人为地割裂开来，相对于医学和法学而言则典型地表现为医法结合差：医学界过多地强调医学的特殊性和可宥性；而法学家则偏面强调法律的严肃性和可罚性，二者之间缺乏必要的沟通与交流，人们也很少学会以人文关怀的精神去关注人类共同的命运！这样也就进一步加大了它们之间的隔阂。另外，随着法制的日益健全，人们的自我保护意识也普遍得到了增强，甚至于达到了历史上从未有过的高度。在客观上表现为现在的公民敢于也善于拿起法律的武器来保护自己。

三、医疗事故的概念、构成要件以及法律后果。

  （一）、概念：医疗事故就是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

  （二）、构成要件：

   主体：医疗机构及其医务人员。“机构”就是指按照国务院颁发的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构；医务人员就是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员。如医师和护士等。但他们应该在指定的医疗机构、在核准的执业类别和执业范围内依法执业。未经批准、无《医疗机构执业许可证》擅自开业或无执业资格、或虽有执业资格但未在核定的医疗机构中执业的都属非法行医（会诊及抢救的除外）。医师在业余时间里、在家中以执业证规定的医疗机构名义开展诊疗活动的，可视其为职务行为的延伸，是否就算合法？则要视多种情况而定，例如是否由医院指派上门、出诊，是否由医疗机构收费，是否在核准的执业范围内行事等等。如果以医疗机构的名义行医，则发生医疗事故时由医院承担责任，否则由当事的医务人员自己承担。当然无医师资格证而冒充医师执业的，则当属典型的非法行医，对其中情节严重构成犯罪的，应追究行为人的刑事责任。

   行为的违法性：在实际工作中，多表现为违反医疗卫生方面的法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。近几年来我国颁布了许多医疗卫生方面的法律法规，对医疗行业而言，过去那种无法可依的局面已大为改观。如《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《献血法》、《血液制品管理法》、《精神药品管理法》、《麻醉药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《职业病防治法》、《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》等等，这些法律法规都是我们医务工作者行动的指南。事实证明：只要严格遵守这些法律法规，真正做到依法行医，那么医疗事故的发生率是可以大大降低的。

   过失造成了患者人身损害的事实：这个要件包含了两方面的涵义。（1）、反映了行为人的主观心理状态只能是“过失”而非“故意”。所谓“过失”就是指行为人对自己的违法行为可能会给社会和他人造成的某种危害后果应当预见到，但由于粗心大意而没有预见到，或者虽然已经预见到，但轻信不会发生而结果发生了的这么一种主观心理状态[分“粗心大意的过失”和“盲目自信的过失”]。如果行为人是出于“故意”，那不构成医疗事故，而是故意杀人或故意伤害，则要以《刑法》第232条或第234条的规定追究行为人的刑事责任。（2）、客观方面必须是给患者造成了人身损害的事实。没有损害事实则不要承担法律责任，因为医疗损害赔偿案件是贯彻“实际赔偿”的原则，即损失多少赔偿多少，以使受害人恢复到受伤害前的状况。但在具体量化责任时，则还要考虑到过失行为的“参与度”：即过失行为对损害结果所起的作用。司法实践中将过失行为的“参与度”划化为A、B、C、D、E和F六级，对应的理论值分别为0%、10%、25%、50%、75%和100%；责任程度分别为无、很少部分、少部分、部分、大部分和全部；赔偿参考范围则分别为0%、1-20%、20-40%、40-70%、70-99%和100%。

   过失行为与损害后果之间存在因果关系：这是判定是否构成医疗事故很重要的一个因素，也是举证难度颇大的一个方面。从2002年4月1日起，在医疗损害赔偿纠纷案件中有关“因果关系”和“过错行为”须由医疗机构来举证，这就是大家熟悉的“举证责任倒置”的推定过错责任原则。我们知道，医学是一门非常复杂的科学，目前尚存在很多未知领域，有很多因果关系是目前所无法证明清楚的，既便是最权威的医学专家恐怕也没有办法将病人疾病的自然转归与医疗过错行为所导致的损害后果截然分开。可是如果一旦能证明没有损害后果，或过失行为与损害后果之间没有必然性的因果关系，则不构成医疗事故，根据《条例》第49条第2款的规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”

以上四个要件缺一不可，缺乏其中任何一个要件都不能构成医疗事故。

  （三）、法律后果。

   1、民事责任：一般情况下由医疗机构先行对外承担民事赔偿的责任，医疗机构在对外承担责任后，可以根据直接责任人的过错程度、职称高低、技术难易、当事人注意的程度以及患者所患疾病本身与损害后果间的关系等多种因素对内部有关人员进行行政、纪律处分，还可责成其承担全部或部分经济责任。

   2、行政责任：发生医疗事故的，卫生行政部门可以根据事故的等级与情节对医疗机构给予警告、情节严重的限期停业整顿直至吊销执业许可证；对当事医务人员可责令其暂停6个月以上1年以下的执业活动；情节严重的，吊销其执业许可证。

   3、刑事责任：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。（医疗事故罪《刑法》第335条）。注意与“非法行医罪”（336条）、“故意杀人罪”（232条）及“故意伤害罪”（234条）的区别。

非法行医罪：未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。

四、不构成医疗事故的几种情形。

    根据《条例》第33条的规定，六种情况下不构成医疗事故，可作为院方的免责事由：

    1、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

(比如情况紧急时将患者的气管切开）

    2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的

（比如PNC皮试虽然为阴性，但注射青霉素后仍发生过敏性休克死亡的不良后果的）

这种情况多见于“医疗意外”。

    医疗意外有两个基本特征：A、病员的死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理过程中；B、不良后果的发生是医务人员难于预料和防范的；或者说是他们不能抗拒或不能预见的原因引起的。（举例：省级某医院一慢性前列腺增生患者在B超引导下穿刺后，引起腰椎旁的化脓性病灶，低热不止而拒不出院的案例）

    3、在现有医学科学技术条件下，发生无法料预或者不能防范的不良后果的；这种情况多见于“并发症”。

    并发症也有两个基本特征：A、并发症是发生在原有疾病之上的：B、并发症能够预见但难于避免和防范。一般要求医务人员事前要与患者或其家属沟通、谈话，使其有一定的心理准备，万一并发症发生时，也有利于让病员及其家属主动配合医务人员采取有力措施，尽可能将不良后果引起的伤害降低到最低限度。（举妇产科中的羊水栓塞案）

    4、输血感染造成不良后果的；

注意：院方需要证明自己已严格按照输血操作规程办事。如血液检验、入库验收、交叉配血试验等等。发生纠纷时还应及时通知血站，由医院、血站和患方三方当面现场封存有关实物。（举例：网上报道的两例关于因输血而感染“艾滋病”和“乙肝”病的案例）

    5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

（举例：长沙市某医院一患者因交通事故导致“脾破裂”而引起的纠纷案、省级某医院一体外碎石患者未按时复诊[超过1个月]，后因“石串”导致肾积水、肾坏死而摘除肾脏的纠纷案）

    6、因不可抗力造成不良后果的。

（举例：株洲市某医院癌症患者跳楼案、长沙某医院精神病人跳楼案。）

五、医疗事故的技术鉴定。

    提起的方式有三种；（1）、双方共同委托医学会；（2）、单方要求卫生行政部门处理，且卫生行政部门认为需要时；（3）、进入诉讼程序后，法院依职权或依一方当事人的申请而委托医学会做医疗事故技术鉴定；当然此时法院也可以委托法定的司法鉴定部门做司法鉴定。

   《医疗事故技术鉴定书》中必需明确的几个关键问题是：A、医疗行为是否违反医疗卫生法律法规和诊疗护理规范、常规；B、是否构成医疗事故以及事故的等级；C行为与后果之间是否有因果关系；D、过失行为的参与度等。

    最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 串讲：举证责任的分配、证据规则和证明的对象与程度、“谁主张谁举证”的一般原则、举证责任倒置的推定过错责任原则等。[视时间而定]

六、医疗事故的处理程序。

   （1）协商（注意掌握一定的“度”）；（2）行政调处；（3）民事诉讼。

涉医民事诉讼中的几种常见案由：A、侵权诉讼（多见）；B、医疗服务合同纠纷（长沙某医院因开设家庭病床而引起的纠纷案）；C、以《产品质量法》或《消法》的相关规定来起诉医院（如OK镜案、钢板断裂案以及玻璃门伤人案）。

   串讲；《合同法》的四个原则：平等、自愿、公平和诚实信用。先合同义务、附合同义务和后合同义务的法律含义。（交通肇事后受伤者的接诊问题、株洲某医院一老年患者于病房滑倒致残案、出院医嘱中的告知义务）。

七、容易引发医疗事故或医疗纠纷的环节以及针对性的预防措施。

   （1）、诊断方面：通常表现为“误诊和漏诊”。

   “误诊、漏诊”又分为“有过失的误诊、漏诊”和“无过失的误诊、漏诊”。举例：长沙某医院一“宫外孕”患者死亡案（误诊）、株洲市某医院一“宫颈癌”患者纠纷案（漏诊）、某铁路医院一阑尾炎患者因“心肌炎”死亡而引起的纠纷案（无过失）、省级某医院一脾破裂患者因“心肌炎”而死亡的纠纷案（无过失）、一假“性病”患者告长沙市某职工医院“误诊”的纠纷案。　教训：详细询问和了解病史；完善相关体格检查；注意鉴别诊断；不要过分相信病人的陈述和其它医院的“诊断”；根据临床的客观需要完善相关检查；坚持医疗原则（该做的检查一定要做，如患方因经济困难而不愿做时，则要在病志上如实反映，最好让患方签字）；坚持请示和会诊制度；在医疗过程中要注意观察疗效，在疗效不佳时，要及时反思原先的“诊断”和治疗方案要是否正确。

   （2）、临床用药方面存在的问题：许多案例表明：

    对于一些临床上有毒副作用的药物，医务人员没有严格按照药典的要求使用，或缺少观察，或疏忽了老人、儿童和育龄妇女的用药特点，结果引发了纠纷。

举例：　某省级医院一老年患者短时间内因大剂量叠加使用镇静催眠类药物（鲁米那、氯硝安定）而导致的死亡案、　　株洲某医院由于给一孕妇使用了有致畸副作用的抗菌消炎药而引发的纠纷、　　长沙某医院代患者煎药而“帮”出来的纠纷。

   （3）、病历书写方面：

   门诊病历不书写或者书写不规范。[注意在病历中要写上“不适随诊”几个字] 举例：某省级医院与一“面瘫”患者的纠纷案、株洲市某医院一前列腺患者电汽化手术后体内遗留“异物”案（门诊换导尿管时无记载）；株洲某医院因病历、发票管理不严而导致的纠纷案。

教训：及时书写病历且书写要规范。病历资料中记载的内容要统一、无矛盾。要求做到医师记录与护士记录相一致、前记录与后记录相一致、转抄记录与原始记录相一致、化验单与医嘱相一致、医嘱与病程记录相符，化验单开出后要有结果，各项检查、治疗护理项目都要上医嘱，做到有据可查，病人病情变化时还要多巡视并勤做记录。

   （4）、接诊、转诊方面应注意的问题：

    对某些危急重患者，不要因为片面强调完善有关手续而影响了对患者的抢救和治疗。举例：长沙市某医院一交通肇事患者家属，借口院方“延误抢救”而导致的纠纷案、省内某医院一处于“肺心病、肾衰竭、支气管炎”衰竭期的老年患者死于转诊途中的医疗纠纷案；株洲市某医院对一患有“先心病”及合并“妊娠高血压”孕妇的正确处置案[正面评析]。 

   （5）、医疗程序要合法，重视谈话、签字制度：

    病人的知情、选择权应该受到尊重，但要避免对患者产生不利后果。注意掌握“度”。举例：省内某妇幼保健院擅自作主摘除患者子宫案。经验：不仅术前要与患者谈话，告知其手术、特殊检查的必要性和风险性，而且在手术和特殊检查进行中，如要改变手术方案、扩大手术视野及调整治疗措施，也要征得患者本人或其家属的同意。

   （6）、医院要进一步加强对药品和医疗器械的管理；

    医院要从正规渠道购进药品和医疗器械，建立台账，入库前要严格执行验收制度。台帐内容主要有：生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、产品注册证号、供需双方经办人姓名等，同时注意查看对方有无相关的的许可证照。对一次性使用的医疗用品，使用后要及时毁形，进行无害化处理，并建立销毁台帐，以免受到行政处罚和承担不必要的责任。例如：长沙某医院没有按规定销毁一次性注射器而引起的学生伤眼案。

    （7）、重视后勤保障，平时要加强对医疗仪器、救护设备和车辆的检修与保养；水电的供应、电梯的运行要能随时满足临床的需要。

     举例：某医院因救护车故障导致伤者因抢救不及时而死亡的纠纷案；省内某大医院一直肠癌患者在手术过程中因突然停电而产生的纷争。

 八、经验与教训：

   （1）、不涂改、撕毁病历（某妇幼保健院的教训：弄巧成拙反而被动）。

   （2）、抢救过程中要边抢救边记录，做到忙而不乱，有条不紊（情况紧急来不及书写时，也应在抢救结束后6小时内及时补记）。

   （3）、注意同行互助、同业救济。

   （4）、配备专职或兼职人员，搞好医疗事故的防范和处理预案。发生医疗事故后要冷静和克制；当事科室要及时将有关情况向科主任报告，科主任应及时向院领导报告，然后由医务科牵头，组织相关人员就事故情况进行调查。

   （5）、产生纠纷后，当事医务人员要回避，不能激化矛盾；最好通知法律顾问到场（如有），以免造成无法弥补的破绽而陷入被动。

   （6）、协商也是有效化解矛盾、解决纠纷的一种手段。但是要注意写好协议书。基本要求是：协议内容要合法，不要违反法律的规定。

九、赔偿的项目、标准及主要法律依据。

   《条例》规定的具体赔偿项目和标准主要包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等十一项。但在司法实践中根据具体案情的不同，法院也可依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2005年）来确定赔偿的项目和标准（其中即包含死亡补偿费）。随着法律的不断健全和完善，自2010年7月1日起生效的《侵权责任法》也无疑将成为处理该类人身损害赔偿纠纷案件的主要法律依据之一。

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     结束语：对于医疗纠纷，应坚持预防为主的方针，尽力将事故苗头消灭在萌芽状态。我希望本次的专题法律讲座能给在座的各位带来一点启示，并希望大家在以后的实际工作中努力钻研业务，不断提高医疗服务水平。举一反三，进一步增强依法行医的法律意识，为人类健康事业的发展而努力！

    【申明：《讲稿》系根据本人为医疗顾问单位举办专题法律讲座时的发言整理而成，未经允许不得转载】

                                                         二〇一〇年三月二十三日  

                   

                             《侵权责任法》中相关法条

第七章  医疗损害责任

第五十四条  患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条  医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条  因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条  医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条  患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条  因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十条  患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条  医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第六十二条  医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条  医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条  医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

                                    ——摘自2010年7月1日起实施的《侵权责任法》