【要点提示】

    患者的知情同意权从医方的角度看是一项义务，即要求医方必须充分履行说明、告知和解释的义务。医方履行上述义务的范围主要限于病情、医疗措施、医疗风险等方面。如果医方虽履行了上述义务，但在此过程中存在瑕疵，患者因此要求医方承担损害赔偿责任，应从侵权四要件出发，查明事实，分清过错，明确责任，倘若确不构成侵权，可以适用公平原则处理该类纠纷。

【案例索引】   

一审：福建省厦门市思明区人民法院( 2010)思民初字第3450号(2010年8月30日)

    二审：福建省厦门市中级人民法院( 2010)厦民终字第2537号（2010年11月30日）

【案情】

    原告：米**、赵**

    被告：厦门市**医院

    原告米**、赵**诉称：2010年2月18日，原告米**怀孕26+周，因出现腹痛、阴道流血等症状，至被告处急诊；经B超检查：原告米**“子宫内见两个胎儿，皇一横一头位，……”，提示“宫内妊娠，双活胎，胎盘前置（完全型）”。原告米**转入被告妇科住院，初诊原告米**为：“1. GIPO孕26周官内妊娠双活胎；2．先岁疏产；3．胎盘低置状态。”自12：30始，点滴安宝；至当日22时，原告米**先后出现胸闷、畏冷、不规则官缩、体温升高等不适症状，脉搏升至144次／分。期间，被告医护人员除调整点滴速度外，仅于16: 00对原告米**腹中双胎查过一次胎心，并未采取其他任何适症诊疗措施。2010年2月19日O时，原告米**不规则官缩无改善；1：30，原告米**已阴道出血累计150毫升以上，值班医生在未到场的情况下，仅通过电话，嘱值班护士停安宝，换滴硫酸镁（与安宝同为官缩抑制药物）；因原告米**出血量大，原告赵**多次请求值班护士请医生到场检查，甚至致电科室主任，但始终未见医生到场检查，更谈不上采取适诊措施进行治疗。至4：30，仅临床护理记录单显示：原告米**阴道出血已达300毫升以上；医嘱“备血，查血常规，建立第二路静脉通路补液……送产房观察”。自2月18日16: 00至此时，逾十二小时，被告医护人员才**次检查胎心-121 7~/122次／分。4：35，原告米**阴道出血350毫升；6：00，累计出血达1100毫升以上；6：41，原告米**产下**个胎儿，但已无生命迹象；6：42，另一男婴出生，心率为70次／分，据新生儿阿氏评分为1分，5分钟后医护人员即记录死亡。原告米**至被告处诊疗，按医学常规，原告米**的症状表明为高危患者，应高度重视，认真对待；但被告的医护人员未按妇产科操作规范，对原告米**及其胎儿未进行进一步监测、监护，简单处以保胎疗法；特别是在原告米**出现不规则官缩、阴道出血等症状，按医学常规已可判断“不可免早产”发生的可能性，行剖宫手术指征明确，值班医生却迟至患者出现以上症状四个半小时后，才到场检查患者，此时再作剖官产手术，已然错过挽救两条生命的最佳时机。被告医护人员未按妇产科操作规范及诊疗常规进行治疗、护理，对于本案一胎儿胎死腹中、另一婴儿出生后不久即天亡的后果，负有不可推卸的责任，由此造成的损害结果，被告依法应承担赔偿责任。被告未对婴儿进行尸检，也未告知患者家属，当天就将两婴儿处理火化，给丧子的一家精神上带来极大的伤害。故诉求判令：(1)被告赔偿原告米**医疗费3996. 78元、误工费11594.5元、住院伙食补助费510元、护理费850元、交通费1175元、营养费5000元；(2)破告赔偿原告米**、赵**婴儿的死亡赔偿金104520元；(3)被告赔偿原告米**、赵**精神损害抚慰金10万元。

    被告厦门市**医院辩称：被告对于原告米**的诊治，均是按照医疗规范、常规操作，符合疾病的治疗原则，不是医疗事故，也不存在医疗过错，原告米**、赵**的诉求缺乏事实和法律依据，应予以驳回。原告米**自身存在诸多不良因素，是导致其胎死腹中的主要原因。原告为“GIPO孕26周，胎盘前置状态”的孕妇，孕龄低，又是胎盘前置，且有官内感染，  据《全国高等学校教材妇产科学第七版》记载喾前置胎盘是妊娠晚期严重  并发症，早产及围产儿死亡率高。在厦门医鉴[ 2010]40号鉴定书中也证  实了“流产儿死亡结局是由于患者孕龄低，失血性休克所致，与被告的诊疗行为无因果关系”。被告对原告米**实施的诊疗措施和护理行为符合规  范要求。根据医疗常规对于孕28周前的孕妇进行胎心监护为每两周产检听  胎心即可，病情变化随时监测胎心。但被告在原告米**入院后于2：10、  16：00分别两次听胎心音，均正常，到4：30原告米**阴道出血增多，被告立即根据病情变化，再次监测胎心音。被告已经严格按照医疗规范进行了  告知程序。原告米**于2月18日下午1点入住被告处，到其剖官产时间  19日凌晨5点之间短短16个小时，被告就对原告米**、赵**及其亲属进  行了四次谈话，并详细告知原告米**的病情和危险性以及胎儿存活可能极  低，远期有严重并发症。原告诉被告未对胎儿进行尸检也未履行告知义务，  应承担赔偿责任的诉由于事实不符。是否对胎儿进行尸检的决定方是原告，  被告无权单万进行尸检。被告履行处理胎儿的告知义务，被告的护理人员向原告赵**告知将要按医疗常规处理死胎并收取火葬费用时，原告赵**表示同  意。厦门市医学会所作出的厦门医鉴[2010] 40号医疗事故技术鉴定书应  当成为本案事实的认定依据。对于原告米**、赵**诉求的各项费用，于法  无据，不应得到支持。

  厦门市思明区人民法院经公开审理查明：米**和赵**系夫妻关系。2010年2月18日，米**以“停经26+周，下腹痛12小时，阴道流血1小时”为主诉，入住被告妇科，初步诊断：1．GIPO孕26周宫内妊娠双活胎，2．先兆流产，3．胎盘低置状态。米**入院后，被告行相关检查，予保胎、抗感染对症治疗，米**有不规则腹痛，阴道出血量增多，2010年2 月19日1：30至4：30阴道出血共约650毫升，血压下降，被告予输血、补液、抗感染、监测生命征等处理，于2010年2月19日6：20在全麻下行子宫下段剖宫取胎术+右输卵管系膜囊肿摘除术，于6：41内倒转后头位助娩一男性死胎，出生体重770克，于6：42头位助娩一男胎，出生体重870克，经抢救无效死亡，米**术后予补液、抗感染、促宫缩等治疗。米**于2010年3月6日幽院，出院诊断：(1) GIPO孕26+周官内妊娠流产；(2)胎盘低置状态；(3)官内感染；(4)产前大出血；(5)失血性休克；(6)右输卵管系膜囊肿。

    经被告申请，厦门市思明区人民法院委托厦门市医学会对被告对米**的诊疗是否违反诊疗常规，是否存在过错，与米**的两胎儿的死亡后果是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行技术鉴定。2010年6月22日，厦门市医学会作出厦门医鉴[ 2010]40号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：(1)患者米**，孕26周、双胎，晚期先兆流产，胎盘前置（完全性），医方诊断明确；(2)根据患者人院时阴道出血少等情况，医方予期待疗法，使用安宝、硫酸镁抑制宫缩，符合诊疗常规；(3)在期待疗法过程中，患者阴道出血增多，为抢救产妇生命，医方采取剖宫取胎，保住子宫，患者痊愈出院，符合诊疗常规；(4)流产儿死亡结局是由于患者孕龄低，失血性休克所致，术前已履行告知义务，与医方诊疗行为无因果关系；(5)在诊疗过程中医方与患方沟通不够。厦门市医学会认定：本病例不属于医疗事故。

    上述事实有下列证据证明：(1)入院记录；(2)病程记录；(3)临床护理记录单；(4)医嘱单；。(5)手术知情同意书；(6)出院记录；(7)厦门医鉴[2010] 40号《医疗事故技术鉴定书》。

【审判】

厦门市思明区人民法院经审理认为：被告对米**的诊断明确，根据米**入院时防道出血少等情况，予期待疗法，使用安宝，硫酸镁抑制官缩，在期待疗法过程中．米**阴道出血增多，为抢救产妇生命，被告采取剖宫取胎，保住子宫，米**痊愈出院，符合诊疗常规，使用药物及剖宫术的时机选择并无不当。赵**自认2010年2月19日凌晨2：00左右有身着白大褂之人查房并要求备血，虽然米**、赵**对此人的医生身份予以质疑，但不能否认确有医生查房并要求备血这一事实。赵**在“有死胎可能，胎儿出生后死亡可能”等文字记载的病历记录上签字，在手术知情同意书上签字“放弃抢救胎儿”，表明被告在术前对赵**进行了必要的告知，已履行告知义务。新生儿出生时，被告对新生儿进行了例行抢救，已尽到抢救义务。原告认为被告未通知儿科医生到场抢救违反医疗常规，没有证据支持。被告已告知赵**胎儿和新生儿的尸体需火化及火化费用，未告知具体的火化时间，但被告的告知瑕疵并不代表被告对米**及新生儿的诊疗存在过错。据此，原告所列举的被告对米**及新生儿的诊疗过错，均不能成立。被告对米**及新生儿的诊疗符合诊疗常规，不存在过错，流产儿的死亡结局是由于米**孕龄低，失血性休克所致，与被

告的诊疗行为无因果关系，原告要求被告承担损害赔偿责任，没有事实和法律依据。但是，考虑到原告在诊疗过程中确实遭受了损害，而被告马原告的沟通不够，被告在履行告知义务的过程中存在瑕疵，根据公平原则，酌定被告补偿原告15000元。厦门市思明区人民法院依照《中**人民共和胃民法通则》第四条、第二百三十二条，《中**人民共和国民事诉讼法》第六十四条**款之规定，判决  如下：

一、被告厦门市**医院于本判决生效之日起七日内补偿原告米**、赵**15000元；

二、驳回原告米**、赵**的其他诉讼请求。

一审宣判后，米**、赵**不服一审判决，向厦门市中级人民法院提起上诉。厦门市中级人民法院认为原审法院从公平合理原则出发判令厦门市**医院给予米**、赵**补偿并酌定15000元这一数额是合理的。原审查明的事实清楚，判决并无不当。米**、赵**的上诉请求依据不足，故判决驳回上诉，维持原判。

【评析】

患者的知情权是指患者享有的知悉自己病情相关信息的权利，相关信息包括疾病情况、诊疗措施、治疗风险、医疗费用等相关医疗信息。知情又包括知道和理解两个层面，知道的权利是指患者对与其治疗相关的信息有要求医师充分说明的权利。医师原则上必须将与治疗有关的信息毫不隐瞒地觑患者说明，这是患者理解这些信息的基础。理解的权利是指医师必须以患者可理解的语言、和方式对信息作出必要的解释，以帮助患者对信息达到适当的理解。速是患者出有效同意的前提。患者知情权的实现有利于患者在知悉后做出符合自己意    愿的选择，即选择权与自决权。 权利必然对应着义务，患者的知情同意权对应着医方的告知义务，即要求 医方必须充分履行说明、告知和解释的义务。患者知情同意权的实现，在很大    程度上都依赖于医务入员能否充分履行其告知义务，医方的告知义务是患者的    知情权实现韵保障。医务人员的告知义务是指医务人员对医疗行为的内容、性质、风险等事项有向医疗对象进行说明的法律义务并在此基础上取得医疗对象的承诺。医方履行告知义务的方式根据告知内容的不同有公示告知、口头告知、书面告知等形式。常见的公示告知有专家信息、常规医疗项目费用、患者入院须知等等。口头告知主要适用于医生向患者或家属解释病情、治疗方案、常规检查项目等。对操作过程复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的检查、治疗，以及对于明确规定需要征得病人的同意才能实施的医疗行为，一般履行书面告知手续。书面告知手续的履行范围主要包括：(1)实施各类手术、有创检查、治疗；(2)输注血液及血液制品；(3)实施麻醉；(4)开展新业务、新技术；(5)实施临床实验性治疗；(6)实施手术中冰冻切片快速病理检查；(7)对患者实施化疗放疗、抗癌治疗等。履行书面手续主要是由患者签字确认或者签收。医方履行告知义务应当做到及时有效，应该以患者能够理解的方式充分地为患者说明解释其需要了解掌握的病情相关信息。

我国有关法律法规对患方的知情权和医方的告知义务作出相应规定。《医疗机构管理条例》第33条、《医疗机构管理条例实施细则》第62条从医疗机构管理的角度规定了医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关。情况通知患者家属。《医疗机构管理条例》第26条、第30条规定，医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所；医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。这规定了患者对医疗机构以及医疗机构工作人员的背景信息也具有知情权。

在本案中，根据厦门市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，本病例不届于医疗事故。医方诊断明确，医方采取的期待疗法符合诊疗常规，流产儿死亡结局是由于患者孕龄低，失血性休克所致，术前已履行告知义务，与医方诊疗行为无因果关系。在此情况下，医方的行为并不满足侵权损害赔偿的一般要件。一般而言，判断医方是否应承担侵犯患者知情权的民事责任须从侵权四要件出发，综合考察是否满足以下四项条件：(1)存在侵权行为，主要是指医方违反了告知义务，损害了患方的知情权；(2)存在损害后果，造成了患者人身权、财产权损害的客观事实；(3)存在因果关系，患者的损害后果是由医方未履行告知义务造成的；(4)医方有主观过错，医方在此过程中存在主观故意或过失。厦门市医学会作出的鉴定结论表明，医方在术前已履行告知义务，流产儿死亡结局与医方诊疗行为无因果关系。但是，由于鉴定书中亦明确认为在诊疗过程中医方与患方沟通不够，而这一责任主要在于医方，表明医方在履行告知义务的过程中存在瑕疵。根据我国《民法通则》第132条之规定，当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。在医方履行告知义务存在瑕疵的情况下，面对患方两胎儿死亡的事实，为了维护相对弱势的患方的合法权益，根据公平原则，医有应给予患方适当补偿。如此，亦能进一步督促医疗机构认真负责地对待每一位患者，积极履行在医疗活动中的告知义务，从源头上杜绝或减少由医疗告知行为引发的医患纠纷，努力构建和谐的医患关系。