申报单位

联系电话

照

片

受伤害职工姓名

性别

身份证号

参加工作时间

   年   月   日

事故发生时间

   年  月  日

家庭地址

工伤认定时间

   年  月  日

伤(残)病时间地点原因

职工个人申请意见

                   申请人签名：         年     月    日

用人单位意见

年    月    日 (盖章)

医 疗 机 构 鉴 定 意 见

诊断情况：

根据《职工工伤与职业病残程序鉴定》标准，该同志

   伤残等级           级，护理等级为           。

         诊断医生签名：

医院盖章：     年   月   日

区劳动

能力鉴定委员会意见

经审定，该同志因工致残程度为           级，护理

等级为         。

                                      年    月     日

                                          （盖章）

用人单位或职工对本次鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向宁波市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。