申请工伤认定事项告知书

（适用于未参加工伤保险单位或个人）

根据《工伤保险条例》和宁波市人力资源和社会保障局文件（甬劳社工伤[2004]97号）的相关规定，未参加工伤保险但要求申请工伤认定的人员，应当提交下列材料：

1、《工伤认定申请表》一份（由申请人自行书写，写明事故发生的时间、地点、经过，用人单位准确名称以及生产经营地址，申请人联系方式等）

2、用人单位与职工间的劳动关系有关证明（可由劳动合同、工资单、出勤卡等相关材料证明）

3、受伤害职工身份证原件及复印件（可由户籍证明代替）

4、受伤后医疗记录原件及复印件（包括门诊记录和各种检查报告单）

5、企业工商（税务）登记复印件（可到企业所在地的乡镇工商所或者鄞州区工伤分局查询）

6、提供事故的事实证明材料（由同在企业工作的两位以上工友，并附其身份证复印件到人社行政部门作调查笔录）

发生交通事故的，还应提交

7、公安交通管理等部门的责任认定书等其他有效证明

8、用人单位、受伤职工住所地及受伤事故点的草图说明

患有职业病的，还应提交

9、职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）和职业病诊断申请书或其他有关证明

突发疾病死亡的，还应提交

10、医疗机构的抢救和死亡证明

以上材料须在职工发生事故伤害之日起一年内，向人力社保部门提出工伤认定申请。若提交申请材料时已超过一年的时效，则人力社保部门不再受理。

人力社保部门在收齐上述材料后决定是否受理该工伤认定申请。

鄞州区人力资源和社会保障局