证 人 证 言

证人身份：姓名            性别       民族      

现住所地                  身份证号                  

工作单位                      工种                 

联系电话                     。

证明内容（需写明受伤害职工受伤的具体时间、地点和经过情况）：                                               

                                                   。

本人郑重承诺，以上证明内容完全属实，如有虚假，本人愿承担法律责任。

证明人：           （签字、指模）

年    月    日

注：本表应用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。