申请人

（单位）

联系地址

联系电话

受伤害职工姓名

性别

出生年月

身份证号码

申请人与受伤害职工关系

用人单位

单位所在乡镇（街道）

受伤害职工

家庭详细地址

学历

职业、工种或

工作岗位

建立劳动关系时间

申请工伤或

视同工伤

事故时间

（确定到时、分）

诊断时间

伤害部位或

疾病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或者亲属意见：

签字：    

       年     月     日

用人单位意见（必须填写）：

法定代表人签字：

单位盖章

                              年      月      日

人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：

（认定机关盖章）

年      月    日

备注：