患者基于对医生的信任，把自己的身体“交给”了医院，进行有创性的治疗。所以进行治疗的前提是——院方必须如实告知患方病情、医疗措施、替代方案等。对于手术、实验医疗以及各种有创的检查(比如造影、穿刺、心肺复苏等措施)，患方常常有这样的疑问:“有没有选择的可能性？”，“只有这一种方式可以用吗？”，“还有更好的替代方案吗？”。医院回应的正确方式就是明确告知医疗风险和替代医疗方案，并让患者和（或）家属在知情同意书上签字确认。

     案例：患者张三因超市地滑而摔伤，造成髌骨骨折，后致双下肢深静脉血栓形成，医生说可做静脉滤网，兜住血栓，避免栓塞致命；但滤网置入后，要进行抗凝治疗；可张三血小板低，服用抗凝药会出血，即出现了治疗矛盾。后张三决定保守治疗，最终因肺栓塞而死。

实际上这个问题涉及的是《民法典》中侵权责任编中医疗损害责任纠纷中的医疗伦理责任（属第四级案由）。现在某些医院的知情同意格式化文件只要患方签字了就可以“包打天下”而屡试不爽吗？由于诸多医疗损害纠纷涉及医疗伦理责任问题，所以瀛如律师在此为您捋顺这个问题的思路。

    法理依据：患者到医院是平等主体之间的医疗服务合同关系，必须保障患者的知情权，患者在知情之后才考虑要不要接受治疗，是否愿意承受治疗的不当后果。患方在医院的明确告知下，权衡利弊后最终作出一个真实意思表示，而这个真实意思表示的法定意义在于使医院的侵袭性诊疗行为具有合法性和正当性基础。

    知情同意书到底谁签？一定要告知患者本人！只要是一个具有完全民事行为能力的成年人，院方都应当如实告知并征得患者本人的同意，除非患者不能正确表达意志。

    那么问题来了：患者亲属或者患者指定一个代理人进行相关的意思表示，即患者入院以后签了一份授权委托书——将来所有与我有关的诊疗行为，都由他（她）代我作出是否同意的意思表示。假设对话如下：

     此时作为法律人务必保持清醒：患者本人有最终决定权，如果患者本人和代理人的意见发生冲突，只要患者能正确表达就有最终决定权。因为这份授权都是基于患者的意思做出的，不要忘了作为患者是随时可以撤销这份授权委托的。

    知情同意书签署规程：知情同意书应有患方和家属“双签字”（在患者出现紧急情况或意识不清时仅有家属签字即可，甚至《民法典》1220条规定的医疗机构紧急救治权无需患方签字）。所以，一般情形下，病程记录上如果没有患方和家属签字，都是无效的。如果从证据层面分析，你会发现：“是否明确告知病情”的举证责任由医方承担，医方有义务证明已经把病情、医疗措施、替代医疗方案和医疗风险如实告知患方，患方同意并接受；而患方表示同意并接受的“直接动作”即为签字。

    分析：文中张三案例即存在医院告知患方和家属两种治疗方案的利弊选择问题。如果医生都已经明确告知患者了，这种死亡的后果是患者自身疾病的发展转归，医疗机构便没有过错，没有因果关系。如果法院查明不存在医方告知两种方案利弊选择的事实，则（本案）患方的损害后果与诊疗行为之间可能存在20%的因果关系。

    实务中还要注意：只有医生的签字，没有患方的签字确认，不能认可这份证据证明医方已对患方履行了告知义务，对是否告知的重要事实一定要有患方签字确认，病程记录根本没有患方签字认可，只能被法庭认为是医方事后为了推卸责任而做出的不当之举。所以最终法院会认为医疗机构没有能够证明已向患方履行了说明告知义务，并征得了患方的同意，存在过错。

    只要告知了患方，医院就可“免责”吗？医方告知患方责任自负，这好比一张“生死文书”，患者签字背后的主观状态到底是清清楚楚、明明白白，还是雾里看花、水中望月呢？可以肯定的是，这份“生死文书”即使签了患者的名字，医院也不能做到“全身而退”。

    如何解释这个问题呢？《民法典》第506条规定的是合同中免责条款无效的情形，有人称之为“黑名单条款”：造成对方人身伤害的事前免责条款无效，医方的知情同意书只是满足了患方的知情、同意、选择权，但是并没有免除医方的风险回避义务。

     总结：院方完整“免责”操作分为四步：

第一，医方告知患方有风险，说明医方预见到了。

第二，医方征求患方同意了，说明医方尽到伦理上的义务。

第三，在操作中要谨慎的避免风险发生。

第四，发生后果了，医院要积极治疗，避免损害后果扩大。

    注意：如果医院只是告知了，操作出现过错了，没有及时救治，告知只能免除伦理责任，不能免除医疗损害技术责任。