羊水栓塞--是孕妇的梦魇，也是医疗机构所不能承受之痛

【文章摘要】

羊水栓塞，是妇产科学上一种非常严重的并发症，在医学界有的专家称之为“妊娠过敏反应综合征”，但在妇产科学界仍然称之为羊水栓塞，本文亦以此为准。羊水栓塞具有发病率低、救治难度大及死亡率高等临床特点，鉴于羊水栓塞的病因及其临床特点，导致许多医疗机构遇到羊水栓塞的病例并采取了如今诊疗技术力所能及的医疗措施后，仍然踩到孕妇死亡、家属巨额索赔的雷区，而且该类纠纷一般以家属胜诉告终，终成“医疗机构所不能承受之痛”

【概念特征】

羊水栓塞，指在分娩过程中羊水及羊水中胎儿的细胞、胎脂、毳毛或胎便等因故进入孕妇血液循环系统，堵塞于患者的肺动脉内而引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或是猝死的严重分娩并发症，其临床表征为：在孕妇生产手术中或者在产后的一定时间内出现如下不能用其他原因解释的病症1、血压骤降或心脏骤停；2、急性缺氧（如呼吸困难、发绀或呼吸停止）；3、凝血机制障碍或无法解释的严重出血等。

羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦，是导致羊水栓塞发生的基本条件。此外，孕妇自身羊水过多、高龄产妇或多产妇（易发生子宫损伤）、孕妇自身宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫不完全破裂、剖宫产手术等均是羊水栓塞的诱发因素。

羊水栓塞具有发病率低、诊断和救治难度大以及死亡率高并伴随难产等现象的临床特点。据统计，该并发症大约在2000到20000个孕妇中才能见到一例，但是羊水栓塞一旦发生，产妇的死亡率非常高，甚至有些医生认为只要发生羊水栓塞，产妇几乎都难逃一死，各地报道、相关医学期刊及医学论文统计或载明的死亡率均在60%-90%，该并发症的救治难度及死亡率可见一斑；此外，该并发症的病情异常紧急凶险，据统计，有近三分之一的患者从发病到死亡中间仅仅只有30分钟时间，大多数产妇在血液成分检验结果出来之前（亦即未确诊为羊水栓塞之前）的抢救过程中就已经死亡，许多最后确诊为羊水栓塞症的病人是在死亡后经过尸检才找到相关证据；所以该并发症的诊治需以产前预防为主。

在羊水栓塞的病例中，产妇在产前检查过程的各项生理指标均属正常，且由于孕妇在生产过程中容易出现诸如血压不稳定、呼吸困难、大出血等症状，加之病症发展之迅猛程度，使得许多医疗机构在发生类似病情时，客观上存在对羊水栓塞反应上的障碍，从而也变相加重了医疗机构的责任。我们认为，作为医疗机构应尽到医疗责任，但其责任应在法律规定的合理范围内承担，不能强加给医疗机构额外的、无理无据的责任。

【案例】

从20XX年，一则“XXX老师XX难产去世，医院被指严重不负责任”及类似描述的新闻被推上包括网易、新浪在内的各大新闻网站，不明真相的“吃瓜群众”也开始一致站在道德的制高点谴责该医疗机构不负责，哪怕最基本的孕妇死亡原因都不知道，就一副我即真相、我即真理、我即正义的面孔，开始肆意抨击，甚至是恶意中伤医疗机构，一时间使该医院成为众矢之的。

在上述医疗事件发生后，涉事医疗机构及时召开新闻发布会告知社会各界死亡产妇的死因系羊水栓塞，并表明“在抢救过程中，医生发现病情危急后第一时间通知了抢救小组，他们立即赶到医院进行了积极抢救，我们也请了外院的麻醉、ICU、心内科专家前来急会诊，我目前觉得抢救过程是按照医疗原则进行的，所有的抢救病历已经在封存。”还表示将尊重公正的司法鉴定意见，如在救治产妇的过程中有任何违规违法行为的，愿意接受相关部门的处理。同年，死亡产妇家属一纸诉状将涉事医院告到法院，在法院委托下，该案的鉴定意见已由权威鉴定机构出具，对于医疗机构的医疗行为是否有过错，过错与产妇死亡之间是否存在因果关系等问题已经有了基本意见，但该案件目前尚处于人民法院审理过程中，我们相信法院最终会做出公正的裁判。

【案件评析】

根据尸检报告，案涉孕妇系羊水栓塞合并弥散性血管内凝血（DIC）导致分娩大出血、休克及多器官功能障碍死亡。那么我们不禁要问：该产妇发生羊水栓塞的原因是什么？是由于医疗机构不当的医疗行为导致（如不当使用诸如宫缩素等药物，不当医疗行为致产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤，宫缩时行人工破膜等）还是由于孕妇自身身体原因导致（如系高龄产妇或多产妇，自身羊水过多，自身宫缩过强等）亦或是医疗机构不当行为与孕妇自身身体状况结合产生的损害后果？医疗机构在手术前、手术中、手术后是否尽到职责？在发现产妇系羊水栓塞后采取了什么医疗措施（如有无高频给氧，是否静脉注射地塞米松，有无及时输血、补充血容量等）？这些都是在我们唾沫横飞地一致谴责医疗机构、进行中国式狂欢之后，作为一个理性的个体、特别是法律人应该考虑的问题。如果医院确实没有履行其医疗职责，那么我们去谴责它固然没错，在此基础上要求其承担赔偿责任也无可厚非；但如果医疗机构已经善意地、适当地履行了职责，但由于病症的不可逆转性或囿于当时的医疗技术限制，还是无法挽回产妇死亡的后果，那么我们就不该一味站在道德的制高点去谴责，甚至去诋毁医院，社会及法院也不应仅凭一个所谓的“优势地位”原则去要求它承担责任。总之，医疗机构是否尽到医疗职责是判断其是否应该对医疗事件承担责任及承担责任大小的依据之一。

医疗机构应否承担责任的另一个依据是疾病的本身的发病率和可治愈率，这和当时的医疗技术以及《侵权责任法》中的因果关系息息相关。就本案而言，羊水栓塞的发病率低、诊断和救治难度大，发生该病症后的死亡率极高，该病症的这些特点就决定了任何医术高超的医生都无法预防或是治愈它，这一现象不仅在某个省份如此，在整个中国乃至整个世界的医疗界都如此。每当遇到此类悲剧，最痛苦的莫过于孕妇家属，但与此同时还要相信没有任何医疗机构会希望孕妇患有该种并发症，也没有任何医疗机构会在发现孕妇的该种病症后放之不理，不负责任地消极等待孕妇死亡结果的到来，更多的是囿于医疗技术的限制，在全力救治之后仍然发生了任何人都不愿看到的结果；发生产妇死亡的结果后，其家属一般会将医疗机构诉至法院索赔，他们的理由很简单：一个活生生的人进入你们医院，而且在前期的检查中各项指标都是正常的，病人的死亡肯定是因为你们医院不负责任，而且你们的病历书写不规范，你们的病危通知书是空白的，你们在抢救时没有向我们告知病人的病症，所以你们要赔偿......。是的，任何一个人在死亡之前都是活生生的，甚至是活蹦乱跳的；你不知道的是羊水栓塞是一种分娩时罕见且极其凶险的并发症，它的引发原因是多样的；你不知道是羊水栓塞作为一种并发症在产前的各项检查结果都会是正常的，也就是说羊水栓塞是无法通过产前检查进行确诊的；你不知道的是羊水栓塞的凶险程度以及由此而来的抢救黄金期很短，在此期间医护人员多和你说一句话就可能会因为时间的耽搁而导致孕妇的死亡；你不知道的是基于抢救的需要，法律规定给予医护人员事后补记、补充病历的权利......太多的患者家属及社会大众乃至是法院法官不知道的事，从而导致该类案件的最终结果往往是医疗机构败诉。此时他们会说，你说的很有道理，但有一个“优势地位”原则，你们医院作为医患关系中优势的一方应该承担必要的社会责任。但我们想说的是，现在剑拔弩张的医患关系中处于优势地位的一定是医疗机构一方吗？患者及其家属就一定属于劣势一方吗？不尽其然，《侵权责任法》的出台就是一个很好的例子，她的出台将医疗机构和患者一方在举证责任上置于平等的地位，取代之前的《证据规则》、《人身损害司法解释》中举证责任倒置的不公平的现象；这是一个进步，我们希望看到更多的进步，看到更多的平等与公正。

对于案件结果，我们不能擅自揣测，对于案件本身也不想过多评判，在这里只想向读者传达一个观点，那就是首先我们不能仅依靠媒体的报道、病患家属的单方面陈述或控诉而对一个事件或案件进行定性，其次还应看到羊水栓塞作为低发生率、高死亡率的分娩并发症，它的发生具有一定的不可预见性，所产生的死亡结果也具有一定的不可避免性，由此导致的产妇的损害后果不能由（或者说不能全由）医疗机构承担，医疗机构仅应承担与其过错相当的责任，否则就真成了医疗机构“所不能承受之痛”了。