【摘要】2018年2月2日，原告因“外伤后左小腿肿痛活动受限四小时”到被告医院就诊，诊断为“左胫骨开放性粉碎性骨折”收住入院。后收住他医院进一步治疗，经过多次手术最终予截肢处理。被告膝上截肢是由于血管栓塞、肢体坏死及感染等因素所致。被告对原告病情的严重性以及转归认识不到位，开放性骨折处理不力，病情变化时处理不够及时。被告承担70%责任，赔偿291751.17元。

【关键词】医疗纠纷，胫骨骨折，血管神经损伤，认识不足，膝上截肢。

一．司法案例

2018年2月2日，原告因外伤后左小腿肿痛活动受限四小时到被告x医院有限公司就诊，诊断为“左胫骨开放性粉碎性骨折”，收住入院。入院后予跟骨牵引及抗炎消肿、活血化瘀、抗凝止痛等治疗。2月4日患者患肢肿胀，出现张力性水泡，末梢血运良好，足趾活动可，皮温正常，血压偏低，2月5日予输血治疗。2月9日晨患者左足背动脉搏动弱，左足第一第二趾趾端皮温稍低，末梢血运欠佳，左足趾背伸受限；考虑可能存在血管神经损伤，不排除血管栓塞，建议转上级医院进一步治疗。当日11时16分，患者转至x市第一人民医院急诊。

2月10日12:05时在局麻下行经皮左下肢动脉造影，提示左侧股浅动脉下段闭塞，侧枝循环代偿腘动脉、胫腓干、腓动脉显影，胫前、后动脉未见显影，行“血管成形+支架植入术”，术后下肢血供明显改善。2月14日在腰麻下行“左胫骨中上段开放性粉碎性骨折闭合复位外固定术”，2月23日在全麻下行“左下肢创面扩创、VAC覆盖术”，3月2日再次在全麻下行“左下肢创面扩创、VAC覆盖术”，术中见左小腿创口内剩余脂肪液化，比目鱼肌、腓肠肌等肌群液化坏死。3月5日在全麻下行“左大腿中下段截肢+VSD覆盖术”。

2019年12月9日法院判决，被告x医院有限公司赔偿原告石某某因医疗损害造成的各项损失合计291751.17元。被告x医院有限公司垫付鉴定费10000元，由原告负担3000元，由被告负担7000元。

二．律师点评

法院委托x医学会进行鉴定，并作出《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定机构具备法定的鉴定资质，分析说明中对医方的诊疗行为存在过错作了详细阐述，鉴定结论与本案案情基本相符。因此，x医学会作出的医疗损害鉴定意见书，具有证明力，法院予以采信。根据该鉴定意见，x医院有限公司存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素，赔偿70%的损失。对于原告的损失，法院审核总合计416787.39元。

三．难点解读

依据医疗鉴定意见，x医院有限公司存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。损害后果分析患者左小腿广泛软组织坏死，于2018年3月5日行“左大腿中下段截肢术”，目前已装配假肢；参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者伤残等级为八级。

患者因“外伤后左小腿肿痛活动受限4小时”于2018年2月2日入住x医院有限公司，根据外伤史、临床表现及影像学检查所示，“左胫骨开放性粉碎性骨折”诊断明确；医方予清创缝合、跟骨牵引及抗炎消肿、活血化瘀、抗凝止痛等治疗，未违反治疗原则。患者骨折的部位及程度易合并局部血管、神经损伤，医方对此认识不足，未进行动态的辅助检查。

患方认为，被告膝上截肢是由于血管栓塞、肢体坏死及感染等因素所致。被告医疗过失行为与损害后果有一定的因果关系，被告承担主要责任。综上，被告错误的诊疗行为侵害了原告的生命健康权和身体权，为维护原告合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，特向贵院提起诉讼，请求依法判令被告赔偿原告各项损失合计550327.28元。

医方辩称，原告诉称其2018年2月2日因外伤左小腿肿痛4小时到x医院有限公司就诊是客观事实，x医院有限公司为原告治疗外伤的诊疗行为符合常规，在发现原告发生动脉血栓时及时转上级医院治疗，他院进行截肢处理。原告所患动脉血栓是难以预防与治疗的疾病，任何医院对该类病人的治疗截肢可能是唯一的治疗方法，否则将危及生命。然而x医学会作出的医疗事故技术鉴定书认为x医院有限公司医疗行为与原告的损害后果存在一定的因果关系，承担主要责任，显然不当。

四．小结

根据现有资料分析，患者截肢系因左下肢缺血坏死所致，符合左下肢动脉血栓形成逐渐加重引起慢性下肢缺血的转归。患者损害后果主要与左下肢血栓形成未能及时发现并得到诊治有关，原发外伤合并血管损伤也是其损害后果的因素。x医院有限公司存在医疗过错，延误患者左下肢动脉血栓形成的诊治时机，与患者损害后果存在因果关系。

【参考资料】1.医疗纠纷：临床试验不良反应与医疗过错，共同致患者成植物人状态。2.医疗法律咨询：关于骨折手术后再次骨折相关赔偿问题。3.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》五十四条附案例解读。

【作者声明】本文仅供学习交流，若有侵权之处烦请告知删除。文中隐去当事人名称、属地信息。插图无版权纠纷。