浙江坚定律师事务所　王越华

摘要：在机动车交通事故案件频发的当前社会中，护理依赖程度的鉴定关系着维护赔偿权利人与赔偿义务人之间的利益平衡，是车险理赔案件中除伤残等级之外，又一重要影响因素。而护理依赖程度鉴定标准适用不一。笔者通过列举案件，充分说明护理依赖鉴定对一个案件的影响程度，在当前司法环境下，根据自己的工作经验提出解决护理依赖鉴定的一些具体对策。

关键词：护理依赖　司法鉴定　车险理赔　对策研究

一、车险理赔与护理依赖程度的关系

在日益发展的今天，车辆已经进入各个家庭，随之而来的是机动车交通事故案件的频发，《机动车交通事故责任强制保险条例》实施后，承载着社会责任的保险人，车险的客观、公正、高效、快捷理赔就显得更为重要。影响车险人伤理赔的因素有很多，诸如：事故责任、伤残等级、医疗手段与治疗效果，护理依赖程度等。但较为重要影响力的是护理依赖程度鉴定问题。

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》关于“护理费”的计算方式为：

1、护理费＝护理天数×护工报酬标准×护理人数（原则上1人，医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数）；

2、后续护理费＝护理时间（首次主张≤20年，再次主张5－10年[i]）×护工报酬标准×护理依赖赔付比例（完全护理依赖100％；大部分护理依赖80％；部分护理依赖50％[ii]）。

从上述公式不难看出，后续护理费由于护理时间基数大，按法律规定一般按20年计算，即使是部分护理依赖，折算出来也不亚于（甚至超过）一个6级伤残赔偿金（6级伤残赔偿金＝20年×年人均可支配收入×50%）的数额。如果按2011年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资为35731元计算，部分护理依赖的后续护理费为：35731元/年×20年×50%＝35.73万元。

因此，护理依赖程度的鉴定关系着维护赔偿权利人与赔偿义务人之间的利益平衡，是车险理赔案件中除伤残等级之外，又一重要影响因素。

二、护理级别的确定

人身损害赔偿司法解释规定：“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”护理级别是确定护理费数额的另一个重要因素。而护理级别又是由受害人的护理依赖程度和配置残疾辅助器具情况决定的。

1、依照卫生部颁布的《医院工作制度》确定：

护理级别应根据病情或残疾等级分为四级，即特别护理、一级护理、二级护理、三级护理。

特别护理：病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、大手术后、器官移植等。①专人24小时严密观察病情。②制定护理计划，及时准确地填写特别护理记录单。③备好急救用品。④做好基础护理，防止并发症。

一级护理：病人病情危重，需绝对卧床休息。如大手术后、休克、昏迷、瘫痪等。①15～30分钟巡视一次病人，观察病情。②制定护理计划，及时准确地填写特护记录单。③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

二级护理：病人病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者等。①1～2小时巡视一次病人。②按常规护理。③给予必要的生活、心理帮助，满足病人身心需要。

三级护理：病人病情较轻，生活基本能自理。如一般慢性病、疾病恢复期等。①每日巡视两次。②按常规护理。③给予健康指导，满足病人身心需要。

2、依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006）4.1.4条确定：

护理依赖程度就是指被护理人对护理人在生活上的帮助的依赖程度，护理依赖指致残者因生活不能自理，需依赖他人护理者。生活自理范围主要包括下列五顶：a)进食；b)翻身；c)大、小便；d)穿衣、洗漱；e)自主行动。护理依赖的程度分三级：

完全护理依赖，指生活完全不能自理，上述五项均需护理者。

大部分护理依赖，指生活大部分不能自理，上述五项中三项需要护理者。

部分护理依赖，指部分生活不能自理，上述五项中一项需要护理者。

该标准附录C.1.2规定：护理依赖程度主要根据生活自理能力做出判断。下列生活自理范围及护理依赖程度是指：a)进食：是指完全不能自主进食，需依赖他人者；b)翻身：是指不能自主翻身；c)大、小便：是指不能自主行动，排大、小便需依赖他人者；d)穿衣、洗漱：是指不能自己穿衣、洗漱，完全依赖他人者；e)自主行动：是指不能自主走动。

3、依照由最高人民法院制定的《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》附录B.1确定：

生活自理范围主要包括下列5项：1.进食，2.大、小便，3.翻身，4.穿衣、洗漱，5.自我移动。护理依赖是指被鉴定人生活不能自理，需他人护理者。护理依赖需经临床专门人员进行鉴定，其程度分为3级：

一级护理依赖：生活完全不能自理，上述5项均需护理者。

二级护理依赖：生活大部分不能自理，上述5项中1、2项加上3、4、5项之1项需要护理者。

三级护理依赖：生活部分不能自理，上述5项中1项需要护理者。

4、依据《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）确定：

该标准由中国法医学会、内蒙古自治区公安厅交通警察总队提出，由全国刑事技术标准化技术委员会（SAC/TC 179）归口，历时3年多，获得公安部批准，从2009年1月1日起在全国作为一个行业标准实施。

将“人身损害躯体伤残者”和“精神障碍者”加以区分对待，明确“日常生活活动能力”、“日常生活自理能力”、“躯体移动能力”等具体项目及评分、计算方法。同时规定了鉴定结论的规范表述方法，将“伤病参与度”纳入鉴定评估影响因素。

该标准突破了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006）4.1.4条、《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》附录B.1的规定，完全解决了不区分“完全不能”与“完成困难”、“不会完成”的不足之处。从而增加鉴定评估的客观、公正、科学性，减少鉴定人的主观影响。对伤残者是否需要护理依赖进行了客观地测量，是公安机关和人民法院解决涉及人身损害纠纷案件中的护理依赖问题的科学、合理赔偿依据。

三、车险理赔中关于护理依赖程度鉴定的维权案例

案例1、VI级精神伤残经信访处理后法院方同意重新鉴定案

案情：2010年10月9日张某驾驶汽车与另一汽车相撞，造成张某头部外伤，PE：神志淡漠，后枕部可及5 cm×6cm大小的血肿，右眼睑青紫肿胀，右鼻腔有陈旧性血迹。诊断：脑挫伤，右颞顶急性硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，颅底、右颞骨骨折，头皮血肿。给予抗炎、止血、护脑及补液对症治疗。2010年11月18日病情好转出院。经某精神病鉴定机构鉴定为智能损害（轻度），评VI（六）级伤残。另一鉴定机构根据精神病鉴定结论评定大部分护理依赖。交警认定张某负事故的主要责任。

因肇事司机与张某属两隔壁村，相互之间情况均较熟悉。2012年3月，肇事司机看见张某在自家的葡萄园里做农活，并将此事向自己的保险公司反映。后经调查取证发现：张某思维较敏捷，对交通事故的赔偿问题，知道肇事车辆保了哪些险，并能很好区分哪些项目是保险公司支付，哪些费用是需要肇事司机支付，自己要承担几分的责任。对于种葡萄问题也非常清楚，知道什么情况下要打农药，知道种葡萄全靠推销，自己有位亲戚有关系可以卖个好价钱。2011年9月还在当地一家幼儿园从事保安工作。

获取证据后，被告向法院申请重新鉴定，未获得同意。被告又将上述问题向当地司法局信访，要求处理此事。几经周折后，经多方沟通，最后法院同意重新鉴定。最后，重新鉴定意见为：构成交通事故VII（七）级伤残，不构成护理依赖，另外，误工期限也有所减少，最终双方达成调解协议，调解的损失总额与原告开始的诉请相差高达70余万元。

后经笔者了解：张某衣裳褴褛，被动接触，通过沟通可以发现典型的脑外伤后抑郁症状，告知其家人颅脑外伤患者患抑郁症风险较高，与受伤时意识情况、生活质量有密切联系的特点，可以通过家人重视他的心理变化，给予简单的心理帮助，达到心理干预的治疗目的，让他尽快恢复到正常的生活当中来。

案例2、脑外伤后肌力4级、精神损害各评四级伤残，三级（部分）护理依赖案

案情：2010年7月8日，周某驾驶二轮摩托车与一汽车相撞，造成周某头部受伤。PE：神志不清，呼之不应，GCS5分，两瞳孔直径0.3cm，反应迟钝，右颞枕部头皮肿胀，局部皮肤挫伤，双上肢肌张力偏高，肌力尚可。7月9日CT：蛛网膜下腔出血。MRI示：双侧额叶皮层下、胼胝体及脑干多发点状挫伤。予以抗炎、脱水、神经营养、化痰止咳、补液等对症治疗后病情好转不明显，2010年9月6日转入武警总院。2010年10月7日头颅CT示：桥脑小腔隙灶。病情好转后于2010年10月26日出院。出院时神志清，能简单言语交流，对答欠切题，有时烦躁，有时打骂家人，记忆力、计算力下降（较前有所好转），双上肢精细动作较前好转，能用手拿牛奶喝，解纽扣等动作（左上肢较右上肢灵活），扣纽扣困难，能在一人搀扶下缓慢行走，步态欠平稳，四肢肌力IV级。出院诊断：脑干损伤后，蛛网膜下腔出血，尾骶部压疮（III度）。

2011年11月17日在当地某精神病鉴定机构鉴定为：中度精神障碍，符合四级伤残。2011年11月24日在当地某法医临床鉴定机构评定为：颅脑损伤伴左侧肢体肌力4级构成IV级伤残，其洗漱、自我移动等均需他人护理，属生活部分不能自理，参照有关护理依赖分级判定依据，评定为三级护理依赖。

此处，在鉴定参与时，被告的工作人员在鉴定机构大厅内录制了一段关于伤者活动情况的录像，该录像显示：工作人员让其抬一下双手，伤者能听懂命令并按指示将双手上举超过自己的头部，能认识家人，可以在大厅内来回走动（步态稍有异常）。

该案起诉到当地法院后，被告将上述录像作为证据提交到法院，法院与鉴定机构沟通后，鉴定机构主动派一名鉴定人出庭质证，在法庭上该鉴定人陈述评4级伤残的理由及4级肌力的标准（还打了比方加以说明，4级肌力就是指如果一个人正常的情况能挑100斤，现在只能挑80斤或只要低于100斤就是4级肌力）。护理依赖的依据是根据《浙江省第二届法医临床鉴定业务研讨会会议纪要》中规定：参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》4.1.4条规定执行。

庭审中还发现，在司法鉴定检查记录中，只有一位鉴定人助理和一位鉴定人签字。当给法官看完录像，鉴定书读到“自我移动等均需他人护理”时，主审法官也忍不住笑了。最后法官要求被告提供鉴定中需要二名司法鉴定人共同进行鉴定的法律规定依据。庭后，被告在答辩中提出违反鉴定程序问题、护理依赖的鉴定标准问题，并提交了具体法律规定。

然而，一审法院并未同意被告的重新鉴定申请，其理由是：“对伤残等级及护理依赖的鉴定结论，系司法鉴定机构受法院委托所出具，被告未能提供充分反驳证据。经鉴定人出庭接受质询，对被告所提异议亦已逐条予以说明，鉴定人围绕鉴定结论所阐述意见有理有据，其鉴定程序亦未发现有违法之处，对该鉴定结论本院予以采信。”

被告上诉至中级人民法院，请求二审法院撤销原判，发回重审或改判，对伤残、护理依赖进行重新鉴定。二审法院认为：“原审法院依职权要求鉴定人接受质询，有助于审判人员对鉴定结论的合理性作出客观判断，以弥补审判人员对医疗领域专业知识的不足和欠缺，并不存在程序违法。同时，上诉人在二审中亦未能提供证据证明鉴定结论存在依据明显不足等符合重新鉴定的情形。”驳回上诉，维持原判。

至此，该案已经告一段落，被告按照法律规定，履行了判决。但该被告明确表示要对此案申请再审，如果一旦申请再审成功，否定了原鉴定结论，将保留追究相关出具虚假鉴定人员的法律责任。

从上述两案例的处理结果提示一个信息是：一旦鉴定结果出来之后，赔偿义务人的维权之路太过艰辛。

四、护理依赖程度鉴定对车险理赔案件处理的对策

1、明确护理依赖程度鉴定的鉴定标准，明确当前最为完善的《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）作为护理依赖程度鉴定的适用标准。

2、通过鉴定人继续教育等方式，将《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）纳入统一培训范围，以减少鉴定人的个体误差。正确理解护理依赖程度与伤残级别、残疾辅助器具配制、损伤参与度之间的关系，不能直接以伤残等级来确定护理依赖，导致伤残级别错则护理依赖程度亦错的境地。

3、加强对受伤人员的回访机制建设，充分了解并记录其现实生活状况。指导客户参与回访，积极与客户建立联系机制。

4、加强保险人将收集到的信息及时与鉴定机构沟通，以弥补鉴定人因鉴定时间过短，未能充分了解被鉴定人实际情况的不足。

5、尽快建立鉴定的监督机制，成立鉴定行业协会，增强交通事故处理中涉及的各部门之间的沟通，并建立切实有效相互沟通机制。

6、充分发挥《司法鉴定机构信息管理系统平台》的功能，不仅可以减少“多头鉴定”，而且可以为鉴定标准更新适用，鉴定方法统一提供信息平台。

参考文献