注：本范本是关于工亡的

工伤仲裁申请书

申请人：张三，男，年月日生，居民身份证号码，汉族，住某区某路，系死者李四之子。联系电话12345。

被申请人：常州市A公司

地址：常州市新北区某路某号

法定代表人：王二麻子

仲裁请求：1、请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的各项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180元，合计403996元；

2、本案仲裁费用由被申请人承担。

事实与理由：某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤（常人社工认字[2011]第某号）。被申请人为死者生前所在工作单位。

综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相关待遇，根据《工伤保险条例》第39条规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”因此，死者丧葬补助金为3636×6=21816元，一次性工亡补助金19109×20=382180元，合计403996元。

请贵委支持申请人的请求。

此致

常州市某区劳动争议仲裁委员会

                                        申请人：

                                        年   月   日

常州李律师提供15051932528