保险人明知投保人未履行告知义务，仍与投保人签约，无权以投保人未告知为由，解除合同，也不能以此为由拒赔。保险人拒赔一般依据三个事由，合同无效、合同被解除、双方约定。约定时，约定的免责事由要准确、公平，约定不能做扩大解释。

关于某某煤矿保险事故理赔

法 律意 见 书

中国某某保险股份有限公司某某省分公司：

某某律师事务所接受贵公司委托，指派陆承辉律师就某某公司煤矿保险事故的理赔事宜进行法律解答。本律师仔细查阅了贵公司提供的有关资料，并与公司相关人员进行了商谈，了解到公司在理赔过程中存在的诸多疑问，特别是对投保人未履行如实告知义务是否应该承担责任以及公司是否可依据投保人非法开采行为拒赔等问题，难以确定。现依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律规定提供如下法律意见：

一、基本资料

1、省公司于2010年5月14日出具的《关于某某省某某市某某县某某煤矿瓦斯突出事故理赔情况汇报》的电子资料；

2、省某某省安监局《安监报告》中关于事故原因及性质部分的复印件（1页）；

3、某某公司提供的《个人独资企业营业执照》、《矿长证》、《某某省国土资源厅行政许可事项受理回执》（载明时间为2009年7月6日）及《证明》，《证明》载明“我矿煤炭生产许可证和安全生产许可证根据上级主管部门的要求，均正在申办中”；

4、《团体保险投保单》复印件两份，载明保险期间为2009年7月13日至2010年7月12日；

5、某某公司出具的《声明》复印件，表明某某公司已经将投保事项向被保险人告知，被保险人无异议；

6、顾梅签名的《业务员报告书》。

二、基本事实：

某某市某某县某某公司为投保人于2009年7月向本公司属下的某某分公司西秀支公司投保意外伤害保险A类、B类、附加意外伤害医疗等多种险种，保险期间为2009年7月13日至2010年7月12日。2010年5月13日22时某某公司煤矿发生瓦斯突出事故，31名矿工被困井下，后21名矿工不幸遇难。

另查明某某公司投保时，投保人未在投保单上签字盖章，某某公司亦未取得煤炭生产许可证和安全生产许可证，对该情况业务人员应当知情。

再查明2009年7月10日某某公司与某某分公司西秀支公司签订了《承保补偿协议》，就被保险人、保险范围、理赔通知、保险金计算、协助理赔义务等进行了约定，其中含“……一、投保人承诺，在投保时，本煤矿已经取得合法采矿资格，且投保单填写内容真实有效……七、国家相关部门责令投保人停产整顿期间，投保人擅自违规生产时发生事故的，保险人有权拒付保险金”。

二、法律意见

1、投保人即某某公司是否应履行如实告知义务，如未履行，是否应承担相应责任？

首先，《保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”保险合同是射幸合同，要求双方当事人应遵循最大诚信原则。对签约阶段投保人应按照保险人的要求将可能影响到保险人是否订约的重要事实如实告知，如故意或重大过失未告知，保险人可以解除合同并拒付保险金。显然该条款对保险人的知情权给予了充分保护。

但从该条款可知，投保人的告知义务的基本前提是投保时保险人须询问投保人，投保人仅就被询问的重要事实有义务如实告知，否则以投保人未告知重要事实为由解除或拒赔依据不足。从查明的事实，投保单未见某某公司签名盖章，可知安顺分公司西秀支公司业务人员在投保时并未对投保人的情况进行认真查询核实，业务人员并未就投保相关情况进行询问。

同时在《某某省国土资源厅行政许可事项受理回执》载明的时间为2009年7月6日及某某公司出具的《证明》中载明“我煤炭生产许可证和安全生产许可证根据上级主管部门的要求，均正在申办中”，可知公司业务人员在投保时对某某公司没有煤炭生产许可证和安全生产许可证情况是知道或应当知道的，在某某公司并不具备井下开采条件的情况下仍与某某公司签订保险合同，以井下人员为被保险人进行不记名投保。虽然无证开采增加了保险风险，很大程度上影响到保险人的签约决心，但某某公司西秀支公司对某某公司无煤炭生产许可证和安全生产许可证的事实视而不见，仍与某某公司签约，是对自己权利的放弃以及对增加风险的一种认可，其签约行为与内心真实意愿是表示一致的。另，某某公司出具的《证明》中载明“我矿煤炭生产许可证和安全生产许可证根据上级主管部门的要求，均正在申办中”，足以证明某某公司在投保时已经明确告知煤炭生产许可证和安全生产许可证尚在办理中，事实上已经履行了告知义务，并不存在隐瞒或欺诈的行为。

其次，《保险法》第十六条第六款规定“保险在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。由于投保单由公司人员自己填写，投保单并没有签字盖章，也就是说投保时公司人员没有就投保相关问题进行询问，显然业务人员对投保人是否如实告知的情况是知情的，这就产生了法律上的默认效力，依据该条款，即便投保人某某公司没有如实告知，保险公司也无权解除保险合同。合同不能解除，保险人公司拒赔便无法律依据。

综上，保险公司在投保时未就相关情况进行询问，投保人即某某公司的告知义务得以免除（为人寿保险），同时某某公司已经将无煤矿开采证及安全许可证情况如实告知，履行了告知义务。因此要求某某公司承担未如实告知责任，从而免除保险责任无事实依据，亦无法律依据。

2、某某公司的开采行为是否构成非法开采？若构成，保险公司是否可依据投保人非法开采行为拒赔？

某某公司无证开采行为构成非法开采。

首先，《中华人民共和国煤炭法》第二十二条“煤矿投入生产前，煤矿企业应当依照本法规定向煤炭管理部门申请领取煤炭生产许可证，由煤炭管理部门对其实际生产条件和安全条件进行审查，符合本法规定条件的，发给煤炭生产许可证。未取得煤炭生产许可证的，不得从事煤炭生产。”煤矿开采必须取得煤矿管理部门的特别许可，否则开采行为是非法开采，会受到法律制裁。从查明的事实可知投保时某某公司的煤炭开采许可证尚在办理中，也就是说某某公司并未取得煤炭开采许可证。未取得煤炭开采许可证就不能施工开采，这是法律强制性规定，显然某某公司的开掘行为是非法的。

其次国务院颁布的《安全生产许可证条例》第二条规定“国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业（以下统称企业）实行安全生产许可制度。企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动。
”，依据查明的事实，某某公司也未取得安全生产许可证，某某公司的开采行为也违背了行政法规强制性规定，应定性为非法开采。

最后，某某省安监局《安监报告》中关于事故原因及性质部分已经明确载明“1、煤矿主体责任不落实，越界非法组织生产。不按照开采设计方案组织施工，而借排水、维护巷道之名，在系统不完善、不具备基本安全生产条件的原龙场煤矿越界非法开采；……”，说明某某公司在开采过程中存在有诸多违法违规的事实。

综上，某某煤矿的开采行为是非法开采行为。

但是保险公司是否可以拒赔？我们的意见是否定的，理由是：

依据保险法，保险人拒赔的一般情形是：保险合同被确认无效；‚、投保人未如实告知或投保人、被保险人故意制造保险事故、虚构事实等，保险人依法解除合同。ƒ、双方就保险免责事由约定。可知保险公司可拒赔的理由是保险合同被确认无效或被解除，以及约定免责。法定与约定是保险公司免除保险责任的唯一依据。

该理赔纠纷中保险合同是否存在着无效事由。公司认为若确认保险合同无效，社会影响不好。因此本律所不就保险合同的效力问题发表竟见。

该保险合同是否存在着法定解除或免除保险责任事由？按照保险法的规定，在签约时（投保时）投保人未按照保险人的要求如实告知重要事实，在履约过程中危险程度明显增加未告知（《保险法》第五十二条，针对财产保险），或投保人故意制造保险事故、犯罪或抗拒抓捕造成伤残死亡（《保险法》第四十三条、四十五条），理赔中虚构保险事实、夸大损害程度的（《保险法》第二十七条）等情况下，保险公司可以按照规定解除合同并免除责任。但解除权的行使具有时间限制，《保险法》第十条第三款规定了解除时间为“知道或应当知道解除事由30天内不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任”。依据上述法条，结合查明的事实，保险公司没有解除合同的法定事由。虽某某公司在投保时没有煤炭生产许可证与安全生产许可证，存在一定的过失，但某某公司已经将该事实如实告知了保险公司。另外，某某公司在未取得全部证件的情况下开始施工，存在非法开采的事实，增加了保险事故发生的危险性，但《保险法》仅仅就财产保险规定了危险增加的告知义务，而对于人寿保险并无规定，因此在无双方约定的情况下，某某公司并无告知的义务。综上，保险公司解除保险合同无法定事由，无事实依据。退一万步说，保险合同的解除权的行使有时间限制，该保险事故发生在2010年5月份，投保时间为2009年7月13日，保险公司即使拥有合同解除权，也过了解除时间。因此我律所认为保险公司无法定解除合同或责任免除事由。

该保险合同是否存在着协定免除事由？从合同法立法原则来说，双方约定意愿表示真实，内容合法无法律法规禁止性规定的情况下，协议可对当事人产生约束作用。保险合同实质上就是合同，投保人与保险人在签订合同时可以就保险责任免除事由进行约定。某某分公司西秀支公司与某某公司的《承保补充协议》第七项对责任免除进行了约定，内容是“国家相关部门责令投保人停产整顿期间，投保人擅自违规生产时发生事故的，保险人有权拒付保险金”，该条款系双方真实意思表示，合法有效。但该条款适用的先决条件是时间上为“责令投保人停产整顿期间”，责令停业整顿属于行政处罚范畴，有关部门下发处罚通知责令停产是必须的。行政处罚与无煤炭许可证、无安全生产许可证是两回事，是否取得行政管理部门的特许经营、生产等是行政许可的问题，行政处罚与行政许可均是具体行政行为，但两者显然不同。无煤炭生产许可证与安全生产许可证，便不能从事煤炭生产，未取得行政许可情况下的开采行为肯定是非法开采行为，非法开采的行为会产生如下法律后果，行政处罚或刑事处罚等，但两者不能等同。另外，依照《保险法》，对于免除保险责任的情况要要求保险人必须履行明确告知、提醒注意等义务，对于双方约定的责任免除必须是知情、准确、公平。虽然无证开采的违法性质更为严重，但在双方无明确约定的情况下，推定无证开采就是免除事由于法无据。

保险合同具有专业性、风险转移特征，因此在司法实践过程中，保护投保人（被保险人或受益人）利益成为基本原则。加之该理赔纠纷所应对的当事人为当地政府，如纠纷诉至法院，这是必须要考虑的。

综上所述，保险公司无解除合同的法定事由与事实依据。某某公司虽存在非法开采行为，但以此拒赔理由不充分。因拒赔发生纠纷诉至法院，成本提高造成不利益，且风险不可控。

三、处理意见

可按照贵公司既定方案做好赔付准备。同时以某某公司存在非法开采的事实为谈判筹码与相关部门再次协商，尽可能减少公司损失。避免纠纷诉至法院。

本纠纷产生的根源与公司业务人员的责任意识、法律意识的缺位具有一定关系，因此有必要采取措施增强业务人员的风险防控意识及责任心。

由于资料上的限制，获取信息有限，上述法律意见仅作参考。

某 某 律 师 事 务 所

陆承 辉

2011-9-15