保险业务竞争十分激烈，在投保时，业务人员尽力劝说别人投保，甚至投保单要求问询的也不问询，只要投保人交了钱，投了保，就万事大吉。可等到理赔时，保险公司就会以投保人未履行告辞义务而拒绝理赔，从而产生纠纷。为此，《保险法》明确规定了投保时，投保人的如实告知前提是：保险人问询。否则实为对知悉权的放弃，出现保险事故时，保险公司无权以此为由解除合同，并拒赔。

关于被保险人张某某出险后是否理赔的

法 律 意 见 书

中国某某保险股份有限公司某某省分公司：

某某律师事务所接受贵公司委托，指派陆承辉律师就被保险人张某某出险后是否理赔事宜进行法律解答。本律师仔细查阅了公司提供的有关资料，并就公司拒赔事由问询了相关人员，现依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国保险法》等相关法律规定提供如下法律意见：

一、基本资料

1、张某某的病历资料，证实张某某于2011年1月、3月期间在贵阳市中医学院第二附属医院住院治疗，并确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎等多种疾病；

2、业务员蒋湘萍、扶安宁及张某某的姐姐张桂丽的情况说明材料，证实保险复效时业务员未尽说明义务，投保人未如实告知等相关情况；

3、《康宁定期保险》有关条款的资料；

4、公司提供的拒赔意见资料。

二、基本事实：

投保人田艳军于2006年9月12日为其妻张某某在白云支公司投保《国寿康宁定期保险》，基本保额十万元，合同生效日2006年9月16日。后该合同于2010年9月16日投保人田艳军未交费而失效，后张某某姐姐张桂丽于2010年12月1日受托办理了该保险合同的复效手续，核实为复效申请书签名为出险人姐姐张桂丽代投保人签名，复效病史告知事项由公司业务员扶安宁代填写。投保人田艳军称：被保险人张某某于2011年6月2日因多种疾病死于家中。

另查明，被保险人张某某于2011年1月19日至2011年2月10日，2011年3月11日至2011年4月25日在某某市中医学院第二附属医院住院治疗被诊断为：1.系统红斑狼疮；2.
狼疮性肾炎；3.肾病综合症；4.再生障碍性贫血；5.真菌性肺炎。

再查明，《康宁定期保险》第五条，责任免除条款中第七项为“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾；”

无证据表明在保险合同复效前即2010年12月1日前，被保险人张某某已经被确认为红斑狼疮等。

三、法律意见

依据以上事实，我们认为：

1、无证据表明保险合同复效前即2010年12月1日前，被保险人张某某确诊为红斑狼疮，认定投保人未如实告知无事实依据。

理由是：依据《中华人民共和国保险法》相关规定，保险合同当事人应遵循最大诚实信用原则，履行如实告知义务，第十六条明确规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。依据生活常理及法理要旨，投保人告知的事实应当是投保时知道或应当知道的事实，任何人无法对未知的事情做到准确无误的告知。由此，本案投保人田艳军告知的事实应当是保险合同复效前即2010年12月1日前的事实。但从现有的证据，只能证明被保险人张某某是于2011年1月后被确认为系列红斑狼疮的。因此公司认为投保人未履行如实告知义务，无证据支持。

如要认定投保人田艳军未履行对重大病情如实告知的事实，须公司就2010年12月1日前被保险人张某某已经确诊为系列红斑狼疮补充扎实证据。

2、公司业务人员填写告知事项，未尽说明义务，是否可以认定投保人未履行告知义务，是否可以此为由解除保险合同。

我们认为认定投保人未履行告知义务理由不充分，就此解除保险合同无法律依据。

理由是：

依据保险法的规定，投保人仅仅就保险人提供询问的事项有如实回答的义务，对保险人未询问的事项无义务回答。因此，公司业务人员没有就有关事项进行询问，是对知情权的自我放弃；业务人员在未询问投保人的情况下，自己填写保险单的告知事项，是对填写的告知事实的自我确认，换言之是对被保险人的身体状况的承认。依据“禁止反言”的原则，保险公司对自己已经承认的事实不可以事后反对，这也是对投保人（受益人）的内心期待利益的保护。

同时《保险法》第十六第六款规定，“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任”，可知，投保人应如实告知被保险人的实际情况，投保人未如实告知，保险人明知或默示地执行合同，属于“已经知道投保人未如实告知”的情形，保险人无权解除合同，出险后应按合同给付赔偿金。本案中投保人田艳萍或委托代理人张桂丽显然没有将被保险人的重大事项告知给保险公司业务人员，属重大过失未告知，公司业务员在订立保险合同时是明显知道投保人未如实告知的，却由业务人员自己填写告知事项，该行为构成《保险法》第十六条第六款情形。据此，公司无解除权，公司拒赔无法律依据。

另外，《保险法》第十七条规定，保险人有对保险合同进行说明的义务，免除保险人责任的条款，未作出提示或者明确说明的，该条款无效。显然，投保人不如实告知可能引起合同的解除，从而可以免除保险人的保险责任。此种情况下，保险人履行说明义务成为必须。本案中，业务人员未履行说明义务，并自己填写了告知事项，是怠于履行保险合同说明义务的行为，保险公司依照业务人员的违规行为获取拒赔的免责事由，是与公平正义的法律原则相违背的，任何人不得从其违规的行为中获得利益，以防范保险中的道德风险。

最后，查阅《康宁定期保险》的条款，条款中未对投保人的告知义务进行特别约定，告知条款与新旧保险法的立法精神保持一致，因此认定投保人未如实履行告知义务缺乏合同约定上的支持。

3、保险合同有效的情况下，受益人是否可以获取理赔。

我们认为受益人田艳军是否获赔应须查实被保险人的死亡时间是否在保险复效后180天外。

理由是：公司与投保人田艳军于2006年9月12日为其妻张某某在白云支公司投保《国寿康宁定期保险》，该合同是双方真实意愿的表示，内容合法有效，未违背法律法规强制性规定，双方应受该保险合同约束；该合同于2010年失效后，双方于2010年12月1日续签了保险合同，双方未就合同的主要条款进行变更，续签合同仅仅是就保险期限进行了延续，合同的权利、义务、责任等本未变更，续签行为没有加重投保人的义务，也未减轻或免除保险人的责任，合同当事人的权利与义务没有发生实质改变，虽然保险合同复效时由张某某的姐姐办理了手续，但田艳军应该清楚双方的权利与义务，以及保险公司的免责事由等，因此投保人田艳军与保险公司仍受《国寿康宁定期保险》条款的约束。《康宁定期保险》第五条，责任免除条款中第七项为“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾”，依此条规定，受益人获赔必须是合同复效后180天外。本案中复效时间为2010年12月1日，投保人称被保险人张某某死亡的时间为2011年6月2日，时间点正好180天左右，有点蹊跷。希公司核查清楚，须当事人提供死亡证明。若被保险人张某某确实死于2011年6月2日，即180天后，田艳军可以获赔，公司应及时理赔。若在180天内死亡，可依据《康宁定期保险》第五条第七项之规定拒赔。

必须说明的是：若公司以《康宁定期保险》第五条第七项拒赔，必须在保险单以足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

四、处理意见

1、公司以投保人未履行如实告知义务而拒赔，无事实依据与法律依据；公司在查实2010年12月1日前被保险人确诊为系列红斑狼疮的前提下，拒赔仍具有较大风险；

2、公司须查实被保险人张桂珍的死亡时间，收集被保险人的死亡证明。若张桂珍在合同复效后的180天外死亡，公司应理赔；反之，公司在确已履行保险合同免责条款告知义务的前提下，可以拒赔，也可协商解决。

由于资料上的限制，获取信息有限，上述法律意见仅作参考。

某某律师事务所

陆 承 辉

2011-8-4