李军岩律师团队

前列腺肿瘤术后出血死亡案例一则案情简介：原告亲属张某因身体不适于2021年8月21日入住被告泌尿外科，诊断：前列腺癌等，8月27日行前列腺癌根治术，术毕回病房后患者血压不稳，被告未予特殊处理，夜间患者出现恶心、呕吐、口齿不清，医生告知继续观察。术后第一天即8月28日上午患者出现嘴角歪斜、轻度癫痫、反应迟钝等症状，头颅核磁检查显示脑梗塞，中午12时许转入神经内科治疗，转科后患者仍旧血压低，红细胞及血红蛋白急剧下降，心电图显示异常，心肌酶谱危急值，被告未采取有效治疗措施，患者病情持续加重，下午四时左右突发心跳骤停，意识丧失，经抢救后转入ICU继续治疗，但患者病情未见好转，医生告知没有治疗价值了，家属无奈于9月3日办理出院，出院诊断为循环衰竭等，患者回家后于当日下午去世。我方陈述意见：1、手术时机掌握不当腹腔镜前列腺癌根治术安全共识2.2.3.1手术时机对确诊为前列腺癌并无手术禁忌证的患者，建议限期手术。经直肠前列腺穿刺活检后６～８周再进行手术。经尿道前列腺电切术后确诊为前列腺癌的患者应等待12周再行手术治疗。等待的目的在于降低手术难度和减少术中、术后并发症。本案患者入院前20天前行经尿道前列腺电切术，被告未充分评估手术风险性，在电切术后不到4周时间就仓促安排手术，不符合医疗规范，加大了围术期的风险。2、术前评估不足，未做必要的辅助检查。3、术前未按医疗规范请相关科室会诊，存在过错。4、术中操作不当据相关文献记载，手术时DVC（前列腺背侧静脉复合体）、NVB和前列腺侧韧带处理不当，盆腔大血管损伤及盆腔静脉丛损伤均可引起明显出血。减少术中出血最重要的是对前列腺及周围解剖结构的认识和理解。患者术后第一天即出现血红蛋白急剧下降，失血性休克，提示与手术操作不当，不排除术中对前列腺韧带处理不当或术中损伤盆腔大血管、盆腔静脉丛有关。5、术后观察欠详细，对异常病情缺乏规范关注。患者术前8月22日血常规显示血红蛋白136g/L,术后2小时血常规显示血红蛋白为93g/L,红细胞计数降低，是否存在活动性出血？应密切观察病情，并积极复查血常规，被告没有引起重视，未尽到详尽观察义务，导致失血继续加重，发生失血性休克，到8月28日中午血红蛋白下降至55g/L,被告的过错与患者发生失血性休克及一系列病症具有直接因果关系。6、发生急性失血后处理不当，未积极查找出血原因并给予正确处理。术后出血绝大部分原因是术中止血不彻底引起。术后须密切观察引流管引流液的性状和量，一般的术后少量出血或盆腔小血肿可通过保守治疗处理。如患者术后出现生命体征不稳、短时间内血色素明显降低，或者引流管引流出大量血液，则需要紧急二次手术探查止血。患者术后短期内大量失血，应紧急行手术探查，但被告重视程度明显不够，仅仅给予输血等对症治疗，不符合失血性休克的治疗原则，延误了最佳治疗时机。8月29日超声检查显示，左侧下腹部近髂窝不均质回声，考虑积血，但被告未引起关注，未分析原因，未进行处理，不能说明其尽到了谨慎注意义务。7、对心脏疾患重视程度明显不够鉴定意见：鉴定专家基本认可我方观点，认为患者术后发生心梗及脑梗等，主要与术后出血密切相关，若医方尽早找出出血原因并积极有效止血，则有可能避免该不良后果的发生，考虑医方以上过错，结合患者自身疾病、医院等级及医疗风险等因素，综合认定被告过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。判决情况法院认可鉴定意见书的证明效力，判决被告承担50%赔偿责任共计39万元余，双方均未上诉。体会：在目前医疗条件下，前列腺癌根治手术已经十分成熟，即便如此，围术期仍存在多种风险，术前评估、术中操作及术后严密观察至关重要。本案患者术后先后出现了心梗及脑梗症状，最终病情加重死亡，究竟是自身疾病还是与手术相关？受理该案后，我们团队对病历进行了详尽的分析和论证，认为还是应当从术后失血的根本原因着手。当遇到此类专业性极强的医疗纠纷案件，需要专业人士从专业角度进行评估和分析，厘清案件症结所在，方能把握鉴定及诉讼的关键及走向。

腰椎微创术后马尾神经损伤案例一则案情简介：患者因腰背部不适于2020年4月30日住院治疗，诊断：腰5-骶1椎间盘突出，椎管狭窄。5月3日行微创手术，术后患者出现鞍区及双下肢没有感知功能，大小便功能障碍，不能下床站立，未作特殊处理，患者于2020年5月15日出院，出院后继续康复治疗，但未见好转。2021年4月2日患者到北京某医院就诊，肌电图检查显示肛门括约肌、双侧腓肠肌、股二头肌神经源性受损，核磁检查显示马尾神经走形受推挤，诊断：双侧腰骶神经根神经病变可能。目前患者仍旧存在双下肢无力麻木疼痛伴肌肉萎缩，行走困难，大小便功能障碍等。我方陈述意见：1、手术时机不当，患者并未经过严格规范的保守治疗，仓促手术，存在不当；“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识：如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经3—6个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。根据入院记录记载，患者入院前9月左右曾出现腰背部疼痛，行保守治疗后缓解。此次入院主诉为上述症状加重，但并未经过严格系统的保守治疗，仓促决定手术，手术适应症及手术时机均存在不当。2、告知不充分腰椎间盘突出症的术式包括开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术等，但被告告知不尽，没有将手术的替代方案（如微创手术和开放手术）及各自优缺点告知患方，侵犯了患方的选择权和决定权。3、术前准备不足术前相关辅助检查是确定手术方案的重要依据。CT三维重建用于评估有无椎间盘钙化、椎体后缘骨赘、关节突增生、骨性椎管狭窄、椎间孔及侧隐窝狭窄等情况；MRI扫描用于评估椎间盘变性或突出、黄韧带增厚、神经根受压情况，确定疾病分型，两种检查各有侧重。但被告关注度明显不够，其作出诊断依据的是9个月之前的核磁，入院后未复查核磁，也未进一步作CT对骨性结构进行更为详细的了解，患者病情是否较前有所变化，无从知晓。由于术前准备不足，对手术方案的制定有不利影响，同时也一定程度上影响手术的精细操作。4、手术操作不规范，对椎管狭窄的合并症重视不够，未采取必要措施预防神经损伤的发生。本案患者核磁检查显示有椎管狭窄，伴发椎管狭窄，说明病人解剖结构复杂，操作难度大，应格外注意。经皮内镜椎板间入路腰椎管减压椎间盘切除术加速康复专家共识（2020）：对于合并狭窄的患者，在进行椎管减压时，应先以磨钻、椎板咬骨钳等器械扩大椎板窗，处理增生内聚的关节突关节，然后再打开黄韧带进入椎管。手术关键技术：篮钳逐层切开外层黄韧带，工作管道劈开内层黄韧带。推荐采用逐层切开黄韧带的方式，可降低神经结构损伤风险。根据患者具体病情，在进行椎管减压前，应预先扩大椎板窗，但根据手术记录并无该处理；对黄韧带也是直接蓝钳“破黄”，没有严格按照规范逐层打开（外层用蓝钳，内层用工作套管）。被告手术操作不规范，对术中神经损伤有不利影响。5、术中监测不到位在全麻下行椎间孔镜手术时，可采用术中神经肌电监测技术，对相关神经进行全程监测，保证手术安全。由1名医护人员于患者尾侧，监测患者术中双下肢运动情况。台下助手监测相应神经根支配区域的运动功能状况，术者根据其反馈及时调整手术操作，切勿在患者出现明显根性症状情况下盲视操作。根据病历，并未显示被告对全麻患者进行了神经肌电监测，不能有效避免术中副损伤。6、术后处置不积极，存在延误诊治。神经损伤的治疗，应遵循早诊断、早治疗原则。患者术后出现大小便不能控制，鞍区皮肤感觉减退，但医方对患者主诉未引起足够重视，术后第一天核磁检查显示相应硬膜囊受压，局部椎管狭窄，结合患者症状，应考虑到神经损伤可能。但医方治疗措施消极，未及早应用营养神经药物，也未及时请神经内科会诊，客观上存在延误诊治。7、未将真实病情告知患者，客观上使患者丧失了早期正确治疗的时机。被告对患者马尾神经损伤的病情，一再拖延和隐瞒，甚至在出院后多次复诊时，仍告知继续康复治疗，客观上使患者丧失早期处理的时机。鉴定书分析意见：鉴定专家采纳了我方部分陈述意见，综合认定医方的诊疗行为存在医错，其过失诊疗行为与患者目前损害后果存在因果关系；原因力大小为同等。法院观点及判决结果本案经司法鉴定确认被告的诊疗行为存在医疗过错，并与原告损害后果存在因果关系，原因力同等因素。该鉴定结论经本院依法委托，由具有司法鉴定资质的专业机构作出，本院予以采信。故被告应当对原告的损失承担相应的赔偿责任，关于责任比例，参考鉴定意见，被告应承担50%的赔偿责任。律师点评：腰椎间盘突出为常见病，微创手术技术比较成熟，手术成功率较高，但如果诊疗不规范，就难免造成损伤，发生医疗纠纷。该案多次调解未果，因此，对于难以判定责任的案件，建议及早咨询律师，从专业角度分析存在的过错，为下一步诉讼和鉴定做好充足准备。

舌咽神经痛术后脑出血死亡案例一则案情简介：患者因身体不适入住被告处，诊断：舌咽神经痛。入院后行舌咽神经切断术，术后患者出现嗜睡，叫醒后发呆，明显异常，术后第一天患者症状未见改善，并且有头晕头痛伴恶心呕吐，复查颅脑CT，告知稍有水肿，没有大问题，加甘露醇治疗。术后第5天，患者突发病情变化，呼之不应，面色苍白，经简单抢救后转入神经外科重症监护室，当晚院内会诊后行血肿清除术+减压术+脑室外引流术，但术后患者病情仍旧危重，神志昏迷，术后第6天患者抢救无效死亡。我方陈述意见：（一）术前评估不到位，手术时机掌握不当，未制定预防方案（二）替代方案告知不足（三）手术方式选择不当(四)手术操作不当，不排除术中损伤血管导致出血(五)术后观察病情欠详细(六)腰穿适应症掌握不当(七)对腰穿后患者颅内压增高及脑脊液检查异常的病情，治疗力度及关注度明显不够。(八)对低血钾关注度明显欠缺，对病情加重有不利影响(九)手术时间过晚(十)病历记录不规范鉴定书分析意见：1.XXX医院为被鉴定人实施的诊疗行为存在医疗过错，对颅内压增高处置不当，对低血钾关注度不够，其过失诊疗行为与患者死亡的损害后果存在因果关系；原因力大小为次要到同等。2.法院观点及判决结果本案经司法鉴定确认被告的诊疗行为存在医疗过错，并与原告损害后果存在因果关系，原因力为次要同等因素。被告虽对该鉴定意见有异议，但未提交相反的证据，亦未申请鉴定人出庭，对其异议本院不予采纳。该鉴定结论经本院依法委托，由具有司法鉴定资质的专业机构作出，本院予以采信。故被告应当对原告的损失承担相应的赔偿责任，关于责任比例，参考鉴定意见，被告应承担45%的赔偿责任合计50万元。律师点评：患者所患疾病并不属于疑难复杂病症，在目前医疗水平和条件下，治愈率及长期生存率均较高。但由于被告在诊疗中存在过错，尤其是术前评估不到位，手术操作不当，术后观察处理不及时、不恰当的过错非常明显，导致患者因治疗舌咽神经痛这样一个并不复杂的疾病而丧失了生命。本案属于疑难复杂案件，涉及专业问题，因此应聘请具有医学背景的律师团队进行分析和研判，找出问题关键所在，才能在鉴定和诉讼中掌握主动权。

怎样打医疗官司，有哪些流程，怎样准备证据？第一步：收集和固定证据医疗诉讼中，证据一般有门诊病历、住院病历、影像学片及光盘，特殊情况下，还包括录音资料或监控录像。手写门诊病历一般在患方手里，有些医院实行了电子病历的，需要到医院打印电子门诊病历，无论是手写病历还是电子病历，切记到门诊部盖章，否则不能证明真实性。住院病历的准备：复印全套病历，方便及早准备鉴定陈述意见，必要时封存病历，如果病人尚未出院，可以封存现有病历的复印件。对照病历，核对影像学片是否完整，没有的需要去打印片子。录音资料的原始载体保管好，否则也不能被认可。对案件有帮助的监控资料要提前申请封存并复制，时间太久容易被覆盖，导致证据灭失。第二步：立案准备起诉状的准备：尽量简洁明了，说明问题即可，不需要详细列明具体过错，多说无益。鉴定申请书的准备：医疗纠纷的必经程序是司法鉴定，推定过错的案件除外。首先是医疗过错的鉴定，鉴定被告的诊疗行为是否存在过错，过错与原告损害后果是否具有因果关系，原因力大小。如果是自己打官司，上述鉴定事项直接粘贴即可。其次是损害后果鉴定，一般包括伤残等级鉴定、三期鉴定、残疾辅助器具鉴定、后续医疗费用鉴定，根据案件的需要确定申请事项。上述材料准备齐备后，先在当地法院电子诉讼服务平台申请网上立案，审核通过后，再向法院邮寄纸质材料。有的法院为诉前鉴，有的直接正式立案，对案件无实质性影响。第三步：鉴定材料质证认真核对对方提供的病历是否和自己手里的一致，有无缺页或记载内容的不同，有异议要及时指出。第四步：选择鉴定机构可以双方协商，也可以抽签或摇号选择，都是法律允许的确定鉴定机构的方式。第五步：参加鉴定听证该环节是医疗诉讼的核心，医疗损害司法鉴定意见书，决定了整个案件的走向，因此，必须认真准备和对待，必要时向专业人士进行咨询。第六步：正式开庭听证后将所有涉及赔偿的证据准备好，鉴定结果做出后，变更诉讼请求并递交法院。第七步：判决。以上是医疗损害纠纷案件的基本流程，仅仅是大体框架，实践中，还会有很多变数，比如对鉴定意见不服的，需要提出书面异议、申请鉴定人出庭、申请重新鉴定等，在以后的文章中再详细介绍。

上诉有风险，上诉需谨慎这绝不是危言耸听，小题大做。很多人会有疑问：风险何来？受刑事案件上诉不加刑原则的影响，很多人想当然地以为民事案件也是如此，其中也不乏法律人士。认为上诉最坏的结果就是维持原判，最多承担上诉费，这个观点是错误的。在这里我给大家讲个真实的案例。这是我去年代理的一个医疗损害纠纷案。我代理患方。患者孙某因咳嗽不适到被告卫生院下设村卫生室就诊，进行了五天的静脉输液治疗后好转。半月后患者到卫生院结算药费，医生建议输液巩固疗效，在输液后患者突然出现呼吸困难，经抢救无效死亡。双方共同委托某司法鉴定中心对死亡原因、过错、因果关系、原因力大小进行司法鉴定，鉴定意见为：孙某系过敏性休克致呼吸、循环衰竭而死亡。院方在诊疗过程中具有过错；死者死亡与过错有因果关系；参与度为50%-70%。孙某为农村居民，一审法院判决被告承担60%的赔偿责任共计33万元余。被告认为责任比例太高，提起上诉，在此期间，省高院发布了人身损害赔偿标准城乡统一的意见，并指出，本意见施行后未审结的一审、二审案件，适用本意见。二审期间，我方要求按照城镇标准计算赔偿数额，被告认为原告没有上诉，没有权利提高赔偿数额。不能因为被告的上诉反倒使原告方获益。庭审结束后，被告申请撤回上诉，未获准许。二审法院认为：因被上诉人损失的赔偿标准发生变化，上诉人虽提出撤回上诉，但被上诉人坚持要求按新赔偿标准计算损失，双方调解不成，且上诉人对一审法院所作责任认定有异议。为此，上诉人所提撤诉请求不予准许。发回重审。重审后又历经一审、二审，最终法院判决按城镇标准赔偿原告各项损失共计75万元余。因为上诉人风险预估不足，白白多出了32万元。这个案子带给我们的启示是：即使是上诉，也应权衡各种因素，包括政策及法律更新情况，全面评估法律风险，不然适得其反，损害了自己一方的利益。作为被上诉方，也不应掉以轻心，结合案情及当前法律的变更情况，及时调整诉讼策略，变被动为主动。案子做久了，什么离奇的事情都可能遇到。因此，上诉有风险，上诉需谨慎。

多处伤残，怎样计算残疾赔偿金人身损害案件中，有时候会遇到多处伤残。这种情况下，怎么计算残疾赔偿金呢？在存在几个伤残等级的情况下，只计算最高等级的伤残赔偿指数，其他的伤残等级是按附加指数计算。伤残附加指数怎样确定呢？各地做法不一。有的是在取值范围内（0≤Ia≤10%）由法官自由裁量。有的是五级以下一个固定值，五级以上一个固定值。比较合理取值应为：二级为10%，三级为9%，四级为8%，依次递减，五级为7%，六级为6%，七级为5%，八级为4%，九级为3%。十级为2%。举个例子，两处伤残，一处五级，一处九级，五级赔偿系数为60%，九级的附加指数为3%，那么总的伤残赔偿系数应当为63%