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人身保险不适用补偿原则

来源:林均律师
发布时间:2022-05-19
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人身保险合同不适用补偿原则,根据保险限额赔偿。


起因:某保险公司根据自身的优势,跟当事人签订协议书,欺骗当事人补偿原则来解决人身保险理赔问题


事实经过:

原告栾某所在单位在被告某某保险公司处为原告等人投保了意外伤害险,并附加投保了住院补贴险和意外医疗险,保险单特别约定:1、请投保人/被保险人收到保单后,及时核对保单信息是否正确,所附条款是否齐全,如有问题,请立即与本公司联系。同时仔细阅读条款中注明的保险责任、责任免除等内容。2.1、每人意外伤害险(主险)保险金额300000元,附加每人意外医疗险保险金额30000元,意外医疗险按合理医疗费用扣除100元免赔额后的80%赔付;附加住院补贴险为60元/天。被保险人的受益人按本保单所附的团体被保险人名单为依据等。意外伤害险条款载:…责任免除,第六条,因下列原因造成被保险人身故、残疾的,保险人不承担给付保险金责任:(一)投保人的故意行为;(二)被保险人自残伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;(四)被保险人从事违法、犯罪行为…。

保险期间内发生交通事故,肇事方及保险公司赔偿原告40余万。


基于原告住院29天,原告栾某已经用去医疗费57001.68元。2011年11月29日,原告丈夫、儿子、女儿与被告某安保险公司签订协议书一份,载:某安保险公司一次性赔偿栾某人民币26000元(含医药费,住院补贴),本协议为一次性协议,今后双方无事。同年12月12日,原告丈夫解某与被告某安保险公司再次签订赔偿协议书一份,载:…一、甲方(某安保险公司)赔偿乙方(栾某)医疗费、住院补贴费、残疾赔偿金等共计人民币26000元。二、本协议为一次性赔偿协议,乙方不得以任何理由再次提起仲裁、诉讼,双方争议就此了结…协议签订后,被告某安保险公司向原告支付了人民币27216元。根据原告丈夫解某的委托,鉴定所对栾某的人身保险残疾程度进行了评定,构成第一等级残疾。

鉴定后,跟保险公司协商,保险公司以补差原则来抗辩,伤残已经超过40万,比30万多,无需再赔偿。故涉诉。


法院认定,因为保险人未履行明确告知义务导致了原告对于责任免除条款的不同理解。关于某安保险公司主张栾某“未按规定让右方道路的来车先行”属于违法行为保险公司从而免责的问题,根据保险法第四十五条规定,被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定退还保单的现金价值。栾某的一般违法行为也不应当成为保险公司免除赔偿责任的依据。因此,

判决

三、被告某保险公司主张原告的损失已经在交通事故案件中获得了足额的赔付,被告不应当再赔付意外伤害险,缺乏依据,不予采纳。


宣判后,某责任保险股份有限公司不服,向中院提起上诉


二审认定:

本案争议的是上诉人与被上诉人丈夫于2011年12月12日达成的赔偿协议书是否存在重大误解、显失公平。上诉人称再次签订赔偿协议书是因前份协议书存在投保方及事故发生地点的笔误,为纠正该笔误而与被上诉人方签订的。因该份协议除上诉人提及的笔误外,在赔偿金额26000元不变的情况下,将前份赔偿项目“含医药费、住院补贴”变更为“医疗费、住院补贴费、伤残赔偿金等”,原审法院认定该份协议额外增加“伤残赔偿金”项目与上诉人的纠正笔误这一说法明显不符,被上诉人对协议内容存在一定的误解,并导致其无法向上诉人继续理赔意外伤害险(主险)是正确的。对于上诉人主张被上诉人违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例第六十九条规定,被上诉人的违法行为符合保险合同中免责条款的约定,属于保险人的免责事项,保险人不承担给付保险金的责任。现上诉人已按赔偿协议书的约定履行了给付义务,不存在显失公平。上诉人这一理由能否成立,也就是双方争议的焦点免责条款是否有效。双方在某团体意外伤害保险条款第六条第(四)项约定被保险人从事违法、犯罪行为……,保险人不承担给付保险金责任。虽然上诉人在二审期间提供末尾有投保人单位盖章确认的某责任保险股份有限公司某团体意外伤害保险条款,可证明上诉人在签订保险合同之前或在签订保险合同之时,向投保人就保险合同中的免责条款所涉及到的概念、内容及其法律后果等作出解释,已履行了告知义务。但是根据《中华人民共和国保险法>第四十五条规定“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。”现双方约定的保险条款将保险法所规定的保险人法定免责情形予以扩大,将“故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施”扩大为从事违法。而本案中上诉人以被上诉人违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例第六十九条规定,即被上诉人驾驶非机动车通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口时,未按规定让右方道路的来车先行,上诉人认为符合免责条款所约定的从事违法行为的免责事项,以被保险人违反行政法规作为保险人的免责事由,又使保险人免除保险责任的情形不合理无限扩大。根据《中华人民共和国保险法第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”故应认定该项条款为无效,上诉人不承担给付保险金的责任不能成立。原审法院以显失公平为由撤销2011年12月12日的赔偿协议书,并无不当。上诉人的上诉理由不能成立,本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:


驳回上诉,维持原判。




总结,人身保险不同于财产保险,个案限额赔偿,不适用补偿原则。十年的判例至今还是有效的,但保险公司依然采用补偿原则来欺诈消费者。请积极应诉。维权

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