【保险拒赔】成功理赔：买保险时未如实告知既往症，违反免责条款，保险公司拒赔合法吗？

作者：焦伟律师

【如实告知】保险法规定投保人在购买保险时，保险人就保险标的或被保险人的有关情况进行询问，投保人应如实告知；投保人故意或重大过失未告知的，保险人在知道事由的30日内解除合同（但不得超过两年）。

【免责条款的效力】根据《保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”结合上述法律法规规定保险人应按法律规定的方式对格式条款进行提示说明，否则，格式条款无效。

【案情简介】

粱先生系一名滴滴司机，2018年9月18日梁先生在接单过程中无意点中自动跳出XX重疾保险，之后粱先生便购买了XX保险公司承保的XX重疾和XX大病医疗。但XX保险公司并未向粱先生邮寄或者发送保险合同及保单。2019年梁先生因病4次住院共花费医疗费约24万元，2019年5月6日梁先生向XX保险公司提交投诉申请，XX保险公司于2019年10月22日向梁先生发送电子版拒赔通知书，并解除两份保险合同。

二、律师介入：

律师介入后，要求保险公司客服向梁先生提供保单、保险合同以及拒赔通知书，并向平台客服取证。之后向银保监会邮寄申诉材料一份。

三、代理思路：

拿到材料后，本律师通过细致分析发现保险公司存在无理拒赔的情况，具体理由如下：

1、保险公司在事故未调查清楚的情况下诱导梁先生签署弃权申明书，在此基础上出具《理赔通知书》；

2、保险合同第九条第七款“被保险人在初次投保或非续保前所患既往症”保险人不承担保险金给付责任，属于免责条款，保险公司未按法律规定，对该条款进行提示说明，该条款不发生效力，保险公司不得依据该条约定进行拒赔；

3、保险公司对健康告知的内容未进行询问，故，也不存在梁先生未履行如实告知义务；

4、梁先生的病情与既往症并无直接的因果关系，告知与否并不影响理赔。

四、案件结果：

保险公司主动联系代理人和梁先生提出调解，目前已签订赔偿协议。