病历书写有什么要求

标签：医疗事故阅读数：1,351最近更新：2018-04-24 10:27:30

　　当发生医疗事故的时候，是需要一份详细的病历，这样可以避免医患双方发生争执。那么，病历书写有什么要求？下面法律快车小编为大家整理了病历书写的相关知识，希望能帮到大家。

　　病历书写有什么要求？

　　1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

以上就是病历书写有什么要求的全部内容，谢谢你的阅读。

答：您好，请问具体是什么情况？有医疗纠纷吗？如果方便的话，可以来电详谈，以便更好地维护你的权益，咨询免费。希望可以帮助到你。详情>>

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单位给我申请工伤认定的，但是决定书写我软组织，住院病历写我半月板变性，那么我申请职业病伤残鉴定对吗？

答：你好，1、如果在工作过程中遇到事故伤害，应当马上到签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。同时，及时向当地劳动保障行政部门申请工伤认定。工伤职工如果对劳动保障部门工伤认定结论不服（如不认定为工伤），还可以在收到工伤认定书60日内提起行政复议；对复议决定不服的，还可以在15日内向当地人民法院提起行政诉讼。

2、被认定为工伤后，应拿着工伤认定书到当地劳动能力鉴定委员会申请伤残等级鉴定。拿到工伤认定书和伤残等级鉴定书之后，就可以到用人单位或劳动保障部门的工伤保险经办机构领取工伤保险待遇。如果所在单位没有参加工伤保险，工伤保险待遇由用人单位支付。用人单位参加了工伤保险的，就由工伤保险经办机构从工伤保险基金中按标准支付工伤保险待遇详情>>

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请问律师决定书写我软组织挫伤，住院病历写我膝关节半月板前后角变性，那么我申请职工工伤与职业病致残鉴定申请表对吗？

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我儿子在医院交了费后，口腔科护士给我儿子粘托糟，矫正牙齿，造成牙龈萎缩，无法恢复，我找到医院要医生拿门诊病历，医院拿不出，给我们开了张情况说明，医生未书写门诊病历，未做任何化验，就不用说医生

答：你好，这个直接找医院，可以向有资质的司法鉴定机构申请医疗损害鉴定，如果医院具有过错，根据鉴定的结果向法院起诉维权。详情>>

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我受了工商，不过厂方不给病历书怎么办

答：发生工伤后，企业应该向社保部门申请工伤认定，如果企业未在30天内申请工伤认定，那么工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门（劳动部门）提出工伤认定申请，等伤情稳定之后申请劳动能力鉴定，再根据鉴定等级确定赔偿金额。企业购买了工伤保险的，就应该及时到社保部门办理工伤理赔手续，公司没有购买工伤险的，由公司自己承担员工的误工费、护理费、住院伙食费、交通费、营养费、伤残赔偿金、医疗补助金、就业补助金等。如需进一步的咨询，建议直接联系咨询本律师。详情>>

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我妈住院是急性心衰结果医生给她用了舒血宁使她心衰加重，同时还打了兰索拉锉中间也没冲管最后导至我妈死亡。我个人拿病历去你们那能做鉴定吗？

答：你好，医患双方当事人共同委托;卫生行政部门交由医学会组织鉴定的委托。
　　医患双方及卫生行政部门在委托鉴定时需提供：正式委托书;相关材料(医患双方共同委托时提供);医疗事故争议行政处理申请书复印件(卫生行政部门提供);交纳鉴定费的收据。
　　医鉴办收到委托后进行医疗事故鉴定的程序如下：
　　一、受理
　　医鉴办接到委托书后，进行审核并出具受理通知书，自受理之日起5日内，通知双方当事人提供鉴定所需的材料：
　　1、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
　　2、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;
　　3、抢救急危患者，在规定时间(6个小时)内补记的病历资料原件;
　　4、封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;
　　5、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
　　二、组成鉴定组医鉴办根据事故争议所涉及的学科，确定专家鉴定组的构成和人数，原则上至少为3人以上的单数，主要学科的专家不少于专家鉴定组成员的1/2。
　　医鉴办在召开鉴定会前20天之前，通知双方当事人或其委托人从专家库中随机抽取专家鉴定组成员。
　　双方当事人抽取专家鉴定组成员之前，要求专家回避的应说明理由。
　　三、组织鉴定
　　医鉴办在召开鉴定会前1周内通知医、患、鉴定专家三方。出席鉴定的双方当事人每一方人数不得超过3人。任何一方当事人的无故缺席、自行退席或拒绝参加鉴定，不影响鉴定的进行。
　　任何一方当事人对首次医疗事故鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定书之日起15日内，向原受理申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。详情>>

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