孙某与秦皇岛市某医院医疗损害赔偿纠纷
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孙某与秦皇岛市某医院医疗损害赔偿纠纷
患方陈述材料
尊敬的鉴定专家：
你们好!首先感谢各位专家在百忙之中抽出时间对秦皇岛市某医院在诊疗和护理过程中存在的过错以及参与度进行鉴定，下面将患者孙某诊疗经过以及医院在诊疗和护理过程，存在的过错，以及该过错与患者损害结果之间存在的因果关系如实做以下陈述：
一、诊疗经过
患者孙某，女，现年35岁。 2014年~月~日13时整，患者主因“孕足月，阴道流夜1小时”到被告处待产，院方以“宫内孕40+3周，第二胎，LOA，先兆临产，胎膜早破”收住入院。
既往病史记录：既往体健，否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，无输血史。患者于2007年顺产一足月女婴，现健康存活。
患者产前检查一切指标正常，拟行顺产。患者阴道流夜1小时，于2014年~月~日13时入院，院方医师让患者在产室等待自然分娩。直至17时09分，忽发胎儿窘迫，被告为患者行“局麻+强化麻醉下子宫下段剖宫产”，以LOT助娩一足月男婴，脐带脱垂至抬头右侧下方，脐带严重扭转。因临近下班，医师未等待并检查有无出血点，直接缝合。在缝合筋膜过程中发现自腹膜向外活动性出血，考虑腹腔出血，医师再次打开腹膜，见针眼弥漫性渗血、腹腔积血100ml，急查血分析等并输血，腹腔直引流管1根，缝合。记载术中出血2500ml，输血悬浮红2U，血浆400ml，尿色血性，量约50ml，记载手术于19时50分结束，术毕血压84/64mmhg，术后转重症医学科继续治疗。
在重症监护室，院方给予输血补液处理后患者血压难以维持，凝血未见改善，方行急性腹腔超声提示大量积液。2014年~月~+1日1时05分，院方为患者行“子宫次切除术”，拆除原剖宫产横切口缝线，切口处可见不凝血400ml，可见活动性出血，吸出腹腔不凝血600ml。手术记录记载：此次术中出血2500ml（其中腹腔及手术切口除陈旧出血约1000ml，术中出血1500ml），尿量600ml，淡红色，术中输悬浮红细胞10U，血浆1000ml，冷沉淀10U。送返重症医学科继续治疗。
2014年~月~李日拔除气管插管。患者自诉头痛，被告方复查头部CT及MRI，提示硬膜下血肿，方才进行神经外科会诊，采取保守治疗。
2014年~月~欣日复查床旁腹部超声，提示腹腔积液，给予穿刺引流。转回产科继续给予抗炎、补液治疗，监测血分析及肾功能初步恢复正常，腹部切口渗液，切开引流出暗红色血性渗液。
出院诊断为：羊水栓塞 胎膜早破 弥漫性血管内凝血 失血性休克 急性肾损伤 硬膜下血肿 产后出血 子宫收缩乏力 胎儿窘迫脐带脱垂 脐带扭转 轻度贫血 肝血管瘤 低钾血症 宫内孕40+3周，第二胎，LOT产，剖宫产足月新生儿 新生儿轻度窒息。
二、 对医疗行为的看法
本案医疗结果对患者严重的损害后果，患者及家属对院方的医疗行为本能地产生了诸多疑虑，同时，也鉴于医学的专业性特点，现结合上述患者医疗经过，特提出以下问题与各位专家共同商榷。
院方存在以下治疗不当问题：
1、未严格全程监测胎心，及时发现胎心骤降，导致胎儿窘迫
患者于2014年~月~杭日13时因阴道流夜1小时入院，初步诊断为宫内孕，先兆临产，胎膜早破，胎心监测142次/分。患者入院时超声描述“胎儿颈部可探及U型脐带压迹，探及脐带血流信号”，超声提示脐绕颈1周。结合患者胎膜早破的情况，应考虑胎儿存在缺氧的风险，且患者自行在产房待产，无医务人员看护，应给予胎心全程监测，记载宫口扩张情况，以防止胎心过低，确保患者顺利生产。院方风险考虑不足，拟顺产并未对患者有效看护，未严格全程监测胎心，及时发现胎心降低，预防脐带脱垂，导致胎心由入院时142次/分，骤降至17时60次/分，胎儿窘迫，临时改行剖宫产，增加了患者及胎儿的风险，存在医疗过错。
2、院方违规使用催产素、且无法排除不规范操作等导致患者羊水栓塞。
脐带先露或脱垂、胎儿窘迫应禁用催产素，院方明知患者脐带脱垂、胎儿窘迫，仍违反催产素禁用规定给患者注射催产素，增大了患者诱发羊水栓塞发生的可能性，同时也无法排除院方不规范人工破膜、人工剥膜导致子宫颈管微血管损伤等医源性因素作用下，最终引发患者羊水栓塞。故院方未尽到谨慎地诊疗义务，违规用药，放任患者羊水栓塞的损害后果发生，具有过错。
3、院方违反手术临床操作规范导致二次打开腹膜，给患者带来二次伤害。
患者剖宫产手术中，子宫收缩尚可，院方在缝合子宫切口时，因临近下班，未仔细确认是否还存在出血点，便径行缝合，严重违反了手术临床操作规范，导致在缝合筋膜过程中发现腹腔向外活动性出血，考虑腹腔内有出血，二次打开腹膜，给患者带来二次不必要的伤害。
4、在羊水栓塞引发凝血功能障碍，未及时采取有效的凝血措施，腹腔积血清除不彻底的共同作用下，最终导致患者子宫次全切除的损害后果。
19时50分患者剖宫产手术结束后，转入重症监护科，给予辅助呼吸、补血、抗炎一般治疗后，院方已发现血压难以维持，凝血未见改善，但未及时采取有效凝血治疗措施，直至2014年11月13日1时05分，才行剖腹探查术，贻误了最佳治疗时期，加之剖宫产手术违规操作，术中出血2500ml，出血量大，腹腔积血清除不彻底，伴随羊水栓塞引发凝血功能障碍，最终导致患者子宫次全切除的损害后果。
5、院方对脑功能损害估计不足。
诊疗过程中，院方对脑功能损害估计不足，直至患者自述头痛，院方于2014年~月~日方行头部CT，发现硬膜下肿块，贻误了最佳治疗时机。
6、院方腹部切口清创不彻底，导致患者腹腔积液。
院方腹部切口清创不彻底，未给予足够抗炎治疗，导致患者腹腔积液，引发患者后续治疗。
7、院方在产房为患者行剖宫产手术，局部麻醉，准备不充分、违反相关规定。
8、院方未告知患者行剖宫产手术会产生子宫切除的手术风险。
院方未告知患者及家属在剖宫产手术会产生子宫切除的手术风险，违反了《侵权责任法》第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意的规定。
9、院方的病历记载与患者实际医疗过程不符。
（1）入院记录第一页正文第四行原记载“1小时前出现阴道流夜”，院方在患者签字后，径行修改为9小时，没有患者的签字确认。
（2）根据《病历书写基本规范》第17条规定，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。患者~月~日入院，入院记录却存在~月~日等的补充诊断，显然，该入院记录不是24小时内完成的，事后补充诊断不能反映患者入院时院方实际的诊断情况，且入院记录无需记载出院诊断，故可以证实院方存在事后添加了入院记录。
（3）根据《病历书写基本规范》第22条第15款规定，手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
首先，两名术者为患者实施剖宫产手术，但手术记录仅有其中一名术者签名。其次，患者子宫次全切除术手术记录仅有助手签名，无手术者签名，严重违反了该条的规定，故该手术记录无法还原真实的手术情况。
（4）缺少患者子宫次切除术的麻醉知情同意书。
综上所述，院方在诊疗过程中未严格全程监测胎心，及时发现胎心骤降；违规使用催产素，且无法排除不规范操作；违反手术临床操作规范；未及时采取有效的凝血措施，腹腔积血清除不彻底；对脑功能损害估计不足；腹部切口清创不彻底；未告知患者行剖宫产手术会产生子宫切除的手术风险；篡改病历、病历记录违反规范等过错，造成患者羊水栓塞，胎儿窘迫，腹部二次伤害，子宫次全切除，硬膜下肿块，腹腔积液等损害后果，该后果对患者的身心伤害是巨大的，不可逆的，且院方的上述医疗过错与患者的损害结果之间有直接的因果关系。故该院应为此负全部责任。恳请各位专家客观公正的分析本案案情，作出经得起检验的鉴定结论，以维护患方的合法权益。
患者：孙某
2016年~月~日
孙某与秦皇岛市某医院医疗损害赔偿纠纷
患方陈述材料
尊敬的鉴定专家：
你们好!首先感谢各位专家在百忙之中抽出时间对秦皇岛市某医院在诊疗和护理过程中存在的过错以及参与度进行鉴定，下面将患者孙某诊疗经过以及医院在诊疗和护理过程，存在的过错，以及该过错与患者损害结果之间存在的因果关系如实做以下陈述：
一、诊疗经过
患者孙某，女，现年35岁。 2014年~月~日13时整，患者主因“孕足月，阴道流夜1小时”到被告处待产，院方以“宫内孕40+3周，第二胎，LOA，先兆临产，胎膜早破”收住入院。
既往病史记录：既往体健，否认肝炎、结核或其他传染病史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，无输血史。患者于2007年顺产一足月女婴，现健康存活。
患者产前检查一切指标正常，拟行顺产。患者阴道流夜1小时，于2014年~月~日13时入院，院方医师让患者在产室等待自然分娩。直至17时09分，忽发胎儿窘迫，被告为患者行“局麻+强化麻醉下子宫下段剖宫产”，以LOT助娩一足月男婴，脐带脱垂至抬头右侧下方，脐带严重扭转。因临近下班，医师未等待并检查有无出血点，直接缝合。在缝合筋膜过程中发现自腹膜向外活动性出血，考虑腹腔出血，医师再次打开腹膜，见针眼弥漫性渗血、腹腔积血100ml，急查血分析等并输血，腹腔直引流管1根，缝合。记载术中出血2500ml，输血悬浮红2U，血浆400ml，尿色血性，量约50ml，记载手术于19时50分结束，术毕血压84/64mmhg，术后转重症医学科继续治疗。
在重症监护室，院方给予输血补液处理后患者血压难以维持，凝血未见改善，方行急性腹腔超声提示大量积液。2014年~月~+1日1时05分，院方为患者行“子宫次切除术”，拆除原剖宫产横切口缝线，切口处可见不凝血400ml，可见活动性出血，吸出腹腔不凝血600ml。手术记录记载：此次术中出血2500ml（其中腹腔及手术切口除陈旧出血约1000ml，术中出血1500ml），尿量600ml，淡红色，术中输悬浮红细胞10U，血浆1000ml，冷沉淀10U。送返重症医学科继续治疗。
2014年~月~李日拔除气管插管。患者自诉头痛，被告方复查头部CT及MRI，提示硬膜下血肿，方才进行神经外科会诊，采取保守治疗。
2014年~月~欣日复查床旁腹部超声，提示腹腔积液，给予穿刺引流。转回产科继续给予抗炎、补液治疗，监测血分析及肾功能初步恢复正常，腹部切口渗液，切开引流出暗红色血性渗液。
出院诊断为：羊水栓塞 胎膜早破 弥漫性血管内凝血 失血性休克 急性肾损伤 硬膜下血肿 产后出血 子宫收缩乏力 胎儿窘迫脐带脱垂 脐带扭转 轻度贫血 肝血管瘤 低钾血症 宫内孕40+3周，第二胎，LOT产，剖宫产足月新生儿 新生儿轻度窒息。
二、 对医疗行为的看法
本案医疗结果对患者严重的损害后果，患者及家属对院方的医疗行为本能地产生了诸多疑虑，同时，也鉴于医学的专业性特点，现结合上述患者医疗经过，特提出以下问题与各位专家共同商榷。
院方存在以下治疗不当问题：
1、未严格全程监测胎心，及时发现胎心骤降，导致胎儿窘迫
患者于2014年~月~杭日13时因阴道流夜1小时入院，初步诊断为宫内孕，先兆临产，胎膜早破，胎心监测142次/分。患者入院时超声描述“胎儿颈部可探及U型脐带压迹，探及脐带血流信号”，超声提示脐绕颈1周。结合患者胎膜早破的情况，应考虑胎儿存在缺氧的风险，且患者自行在产房待产，无医务人员看护，应给予胎心全程监测，记载宫口扩张情况，以防止胎心过低，确保患者顺利生产。院方风险考虑不足，拟顺产并未对患者有效看护，未严格全程监测胎心，及时发现胎心降低，预防脐带脱垂，导致胎心由入院时142次/分，骤降至17时60次/分，胎儿窘迫，临时改行剖宫产，增加了患者及胎儿的风险，存在医疗过错。
2、院方违规使用催产素、且无法排除不规范操作等导致患者羊水栓塞。
脐带先露或脱垂、胎儿窘迫应禁用催产素，院方明知患者脐带脱垂、胎儿窘迫，仍违反催产素禁用规定给患者注射催产素，增大了患者诱发羊水栓塞发生的可能性，同时也无法排除院方不规范人工破膜、人工剥膜导致子宫颈管微血管损伤等医源性因素作用下，最终引发患者羊水栓塞。故院方未尽到谨慎地诊疗义务，违规用药，放任患者羊水栓塞的损害后果发生，具有过错。
3、院方违反手术临床操作规范导致二次打开腹膜，给患者带来二次伤害。
患者剖宫产手术中，子宫收缩尚可，院方在缝合子宫切口时，因临近下班，未仔细确认是否还存在出血点，便径行缝合，严重违反了手术临床操作规范，导致在缝合筋膜过程中发现腹腔向外活动性出血，考虑腹腔内有出血，二次打开腹膜，给患者带来二次不必要的伤害。
4、在羊水栓塞引发凝血功能障碍，未及时采取有效的凝血措施，腹腔积血清除不彻底的共同作用下，最终导致患者子宫次全切除的损害后果。
19时50分患者剖宫产手术结束后，转入重症监护科，给予辅助呼吸、补血、抗炎一般治疗后，院方已发现血压难以维持，凝血未见改善，但未及时采取有效凝血治疗措施，直至2014年11月13日1时05分，才行剖腹探查术，贻误了最佳治疗时期，加之剖宫产手术违规操作，术中出血2500ml，出血量大，腹腔积血清除不彻底，伴随羊水栓塞引发凝血功能障碍，最终导致患者子宫次全切除的损害后果。
5、院方对脑功能损害估计不足。
诊疗过程中，院方对脑功能损害估计不足，直至患者自述头痛，院方于2014年~月~日方行头部CT，发现硬膜下肿块，贻误了最佳治疗时机。
6、院方腹部切口清创不彻底，导致患者腹腔积液。
院方腹部切口清创不彻底，未给予足够抗炎治疗，导致患者腹腔积液，引发患者后续治疗。
7、院方在产房为患者行剖宫产手术，局部麻醉，准备不充分、违反相关规定。
8、院方未告知患者行剖宫产手术会产生子宫切除的手术风险。
院方未告知患者及家属在剖宫产手术会产生子宫切除的手术风险，违反了《侵权责任法》第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意的规定。
9、院方的病历记载与患者实际医疗过程不符。
（1）入院记录第一页正文第四行原记载“1小时前出现阴道流夜”，院方在患者签字后，径行修改为9小时，没有患者的签字确认。
（2）根据《病历书写基本规范》第17条规定，入院记录应当于患者入院后24小时内完成。患者~月~日入院，入院记录却存在~月~日等的补充诊断，显然，该入院记录不是24小时内完成的，事后补充诊断不能反映患者入院时院方实际的诊断情况，且入院记录无需记载出院诊断，故可以证实院方存在事后添加了入院记录。
（3）根据《病历书写基本规范》第22条第15款规定，手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
首先，两名术者为患者实施剖宫产手术，但手术记录仅有其中一名术者签名。其次，患者子宫次全切除术手术记录仅有助手签名，无手术者签名，严重违反了该条的规定，故该手术记录无法还原真实的手术情况。
（4）缺少患者子宫次切除术的麻醉知情同意书。
综上所述，院方在诊疗过程中未严格全程监测胎心，及时发现胎心骤降；违规使用催产素，且无法排除不规范操作；违反手术临床操作规范；未及时采取有效的凝血措施，腹腔积血清除不彻底；对脑功能损害估计不足；腹部切口清创不彻底；未告知患者行剖宫产手术会产生子宫切除的手术风险；篡改病历、病历记录违反规范等过错，造成患者羊水栓塞，胎儿窘迫，腹部二次伤害，子宫次全切除，硬膜下肿块，腹腔积液等损害后果，该后果对患者的身心伤害是巨大的，不可逆的，且院方的上述医疗过错与患者的损害结果之间有直接的因果关系。故该院应为此负全部责任。恳请各位专家客观公正的分析本案案情，作出经得起检验的鉴定结论，以维护患方的合法权益。
患者：孙某
2016年~月~日
