医疗过错鉴定 患方陈述意见 外阴肿物
司法鉴定患方陈述书尊敬的鉴定专家:你们好!陈述人诉秦皇岛*****医院和东北****医院医疗损害赔偿纠纷一案,法院已经受理。原告已申请医疗过错司法鉴定,现法院委托贵中心进行鉴定。首先我感谢各位专家在百忙之中抽出时间为刘***外阴肿物切除案对秦皇岛*****医院和东北*****医院在诊疗和护理过程中存在的过错以及参与度进行鉴定,下面将患者诊疗经过以及两家被告医院在诊疗和护理过程,存在的过错,以及该过错与患者的损害结果之间存在的因果关系如实做以下陈述:一、诊疗全程经过患者3年前无意发现左侧外阴约黄豆粒大小肿物,自觉疼痛,生长缓慢,遂于****年3月****日到秦皇岛*****医院就诊,以外阴肿物收入妇产科治疗,经查,阴阜触及一直径3厘米大小结节,活动好,无触痛,表面无红肿,行左侧外阴肿物切除术,并将切下标本(阴阜软组织3块)送检,病理分析未查到病理性分裂,根据HE染色体下形态,诊断为(阴阜)粘液性纤维组织细胞瘤,瘤组织未超过0.8cm。患者术后一个月发现外阴手术区周围肿大,后肿物迅速增长,病情复发,于*****年2月****日东北****医院就诊,以外阴肿物住院治疗。超声检查所见阴阜部皮下可见一大小约1.7*2.3cm混合性低回声,团边界清晰,其内回声不均质,CDFI:未见血流信号,超声提示阴部部皮下肿物,当天下午3时55分行肿物切除术。术后病理送检,诊断为外阴皮脂腺囊肿。于2月*****日9时出院。肿物切除后,肿物再次复发,患者无奈于****8年11月****日到天津肿瘤医院寻求专业治疗。查体左下腹及左侧外阴区可见18.0cm*12.0cm*4.0cm巨大软组织肿物,凸出皮肤。核磁影像表现左下腹壁及左侧外阴可见团块样等T1长T2信号肿物影,增强后呈明显不均匀强化,肿物边界清楚大小范围在8.7*4.8*10.3cm,初步诊断为下腹壁及外阴巨大软组织肿物,考虑血管源性肿瘤,并提取了患者在秦皇岛市****医院保存的病理切片样本,重新进行病理检测分析,诊断为(外阴)侵袭性血管粘液瘤,建议做免疫组化,经免疫组化染色支持(外阴)侵袭性血管粘液瘤。*****年12月****日,全麻下行下腹壁及左侧外阴侵袭性血管粘液瘤切除术。术后于****年1月****日再次入院放疗,住院期间共完成盆腔调强放疗25次,放疗结束后出院。二、对医疗行为的看法本案医疗结果对患者造成了严重后果,患者家属对医方的医疗行为本能地产生了诸多疑虑,同时,也鉴于医学的专业性特点,现结合上述患者医疗经过,特提出以下问题与各位专家共同商榷。两医院存在以下治疗不当问题:1、秦皇岛****医院未充分考虑患者发病部位特殊性,临床经验不足,造成误诊。院方的病理分析报告为(阴阜)粘液性纤维组织细胞瘤,天津市肿瘤医院提取了该院保存的病理切片样本,重新进行病理检测,并经免疫组化支持(外阴)侵袭性血管粘液瘤。侵袭性血管粘液瘤是一种常发生于女性盆腔和外阴部的软组织肿瘤,以粘液样组织形态为主,生长缓慢,但呈进行性生长,浸润周围组织,常局部复发,发病年龄18—70岁,平均年龄36岁。患者的症状与此病临床表现极为吻合,院方应当对于患者外阴发病部位,结合病史、查体及各种影像检查综合考虑,做到高度警惕本病,避免凭经验判断为“纤维瘤”“脂肪瘤”等。但院方医生对侵袭性血管粘液瘤临床表现认识不足,没有高度警惕本病,临床经验缺乏,未充分考虑患者发病部位特殊性,未充分对病理检测分析,导致院方误诊,继而未采取有效的治疗措施。2、东北*****医院严重误诊,将肿瘤当做囊肿治疗,严重损害了患者生命健康权。院方病理诊断报告认为外阴皮脂腺囊肿,而秦皇岛*****医院、天津肿瘤医院均诊断为肿瘤,囊肿和肿瘤有本质区别,囊肿是囊状的良性包块,是空气、体液或其他物质的一种不正常聚集。而肿瘤是一种异常的组织增生。院方严重误诊,将肿瘤误诊为囊肿,患者仅住院一天便出院,严重损害了患者生命健康权。3、两院方未对疑难病例组织病理会诊,未建议患者转院,贻误患者最佳治疗时机,导致病情不断恶化。根据现代妇产科进展《侵袭性血管粘液瘤临床病例特征及研究进展》一文记载,因侵袭性血管粘液瘤罕见,对此病理认识不足,术前误诊率高达82%以上。该病误诊率如此之高,两院方应当组织院内院外专科医师进行病理会诊,对患者进行疑难病例讨论,避免误诊,以确定一个行之有效的治疗方案,若两院方无法对患者病情做出准确判断,应当建议患者转入相关肿瘤的专科医院继续治疗。两院方既未组织专家会诊,又未建议患者转院治疗,一味地过于相信自己的医疗水平,最终误诊,贻误了患者寻求更高水平医疗机构治疗的最佳时机,导致患者病情不断恶化。4、两院方未告知患者病情易复发的病情特征和手术风险,侵犯了患者知情权。患者入院以来,两院方均未告知患者病情易复发等病情特征和手术风险,直至患者出院,都认为手术治疗可以康复,两院方违反了应如实告知患者病情和手术风险的诊疗义务,侵犯了患者的知情权。5、两院方切除肿物后未采取治疗措施,导致患者术后多次病情复发。侵袭性血管粘液瘤具有侵袭性生长、术后易复发的特点,两院方应当根据病情特征,制定相关治疗方案。两院方仅对患者进行外阴肿物切除术治疗,未制定任何术后治疗方案,导致患者术后多次病情复发,手术切除肿物,给患者身心造成了重大的损害。6、无法确定两院方手术方式是否正确。对于患者病情,两院方应完整的切除肿瘤,手术方式应当采取边缘切除或扩大切除,避免或者减小复发几率。因院方未对患者的手术过程中手术方式明确进行记录,故无法确定两院方手术方式是否正确。7、秦皇岛*****医院病例记载严重不符合规范。院方作为专业的医疗机构,应当按照《病历书写基本规范》《医疗机构管理条例实施细则》等法规为患者建立病例,记录整个诊疗过程。但院方仅有简单的手写病例和病理检查报告单一份,缺少诸如手术知情同意书、手术记录、病程记录、影像检查报告等一系列基本的病历资料,仅出具描述性的医疗经过证明,难以从客观上反映出患者真实的医疗经过,严重违**********。8、东北****人民医院缺乏病理检测详细报告单,病理报告缺乏依据。院方仅出具病理检测报告,载明外阴皮脂腺囊肿,未有详细的切片样本检测图像和描述,故该病理检测不具有客观真实性,院方认为患者患外阴皮脂腺囊肿缺乏客观依据。综上所述,两医院在诊疗过程中均存在未对疑难病例组织病理会诊,未建议患者转院,贻误患者最佳治疗时机,导致病情不断恶化;未告知患者病情易复发的病情特征和手术风险,侵犯了患者知情权;切除肿物后未采取治疗措施,导致患者术后多次病情复发;无法确定手术方式是否正确过错。此外,秦皇岛******医院还对侵袭性血管粘液瘤临床表现认识不足,未充分考虑患者发病部位特殊性,缺少对患者症状的针对性的检查,未充分对病理检测分析,最终造成误诊;病例记载严重不符合规范等过错。东北*****人民医院严重误诊,将肿瘤当做囊肿治疗,严重损害了患者生命健康权;缺乏病理检测详细报告单,病理报告缺乏依据等过错。导致患者肿瘤经常复发,前后多次手术切除肿物,左下腹壁及左侧外阴区多处手术痕迹,左外侧******,对患者身心在短时间内造成多次身体的伤害与心灵的创伤,严重影响了患者正常的生活工作。两院方的上述医疗过错与患者的损害结果之间有直接的因果关系。故两院方应为此负全部责任。恳请各位专家客观公正的分析本案案情,作出经得起检验的鉴定结论,以维护患方的合法权益。
2019-11-13
医疗过错鉴定 患方陈述意见 宫内胎儿死亡
患方陈述材料尊敬的鉴定专家:你们好!首先感谢各位专家在百忙之中抽出时间对秦皇岛市*****医院在诊疗过程中存在的过错以及参与度进行鉴定,下面将患者冯****诊疗经过以及该院在诊疗过程存在的过错,以及该过错与患者损害结果之间存在的因果关系如实做以下陈述:一、诊疗经过****年2月***日,患者前往该院定期产检,并做了微生物检查,该院医生告知胎儿一切正常,微生物检验结果需要等待,患者之前在该院做了各项产前检查,均显示正常,医生也告知患者胎儿一切正常。****年2月****日上午,患者再次定期产检,并打印了微生物检验报告单,并咨询接诊的钱医生无乳链球菌如何处理,****医生答复生产时用药注意就可以,胎儿在母体中无任何影响。当日下午,患者做彩超与胎心监护两项产检,患者拿着胎心率电子监护报告单发现该报告单并未有分析结果说明,遂分别咨询胎心监护的医生以及就诊医生,未提示异常,患者继续按照医生口头医嘱做彩超,第一次彩超显示胎儿膀胱增大,20分钟后再次检查仍无变化,第三次检查需要等1小时后,当患者拿到彩超报告单后就诊时发现没有胎动,遂再次做彩超检查,提示未探及胎心搏动,宫内死胎。医生要求立即住院治疗,但直至3月1日上午,患者才被收入住院治疗,3月2日凌晨,患者自然分娩,产后诊断死胎,生殖无乳链球菌感染。二、对医疗行为的看法本案造成患者宫内死胎的严重的损害后果,患者及家属对该院的医疗行为本能地产生了诸多疑虑,同时,也鉴于医学的专业性特点,现结合上述患者医疗经过,特提出以下问题与各位专家共同商榷。该院存在以下诊疗不当问题:1、未对患者胎心监护作出诊断,致胎儿生命安全于不顾。患者作胎心监护后,该院未能对患者胎心监护图做出诊断,胎心率电子监护报告单分析结果一栏为空白,也没有医师签字,违反医疗机构常规诊疗规范,致胎儿生命安全于不顾2、未诊断出胎心率异常,严重误诊,未尽到其应有的医疗诊疗义务,导致胎儿窘迫,宫内缺氧。从患者胎心监护图可知,胎心率有5处缺失,时长约1分钟,有3个时段胎心率低于胎心基线率,胎心率变异度不明显,没有明显加速波动,反而出现大幅度的减速下落等诸多异常情况,应考虑胎儿窘迫,宫内缺氧,应及时采取对症的治疗措施,但该院未能诊断胎心监护异常,反而告知患者无异常,对空白的胎心率电子监护报告单没有提出任何异议,属于严重误诊,不负责任,未尽到其应有的医疗诊疗义务,该院也认可接诊医生在胎心监护图判读方面存在不足,负有相应责任,故该院对造成宫内死胎的损害后果负有不可推卸的责任。3、贻误了最佳的救治时间当患者胎心监护检测异常后,该院医生仍多次要求患者进行彩超检查,并未采取行之有效的治疗措施,贻误了最佳的救治时间。4、患者是否患有生殖无乳链球菌感染,与造成胎儿死亡无因果关系,且该院对感染无乳链球菌无任何对症治疗措施首先,无乳链球菌寄生在产妇生殖道,分娩时可造成胎儿感染此病菌,但患者分娩前才彩超已经提示宫内死胎,基于前述,可推测宫内死胎的主要原因系宫内长期缺氧造成的,故虽未能进行尸检,也可以确定患者感染无乳链球菌与宫内死胎没有因果关系,院方怀疑宫内死胎可能与患者感染生殖无乳链球菌有关,没有事实和科学依据。其次,当患者询问医生如何处理感染的无乳链球菌时,医生答复分娩时用药,胎儿在母体中无任何影响,并未对患者采取任何治疗措施,从该行为也可以印证感染无乳链球菌对胎儿是否死亡无因果关系。5、该院未告知患者胎心监护以及产前孕检可能存在的风险。患者乙孕足月,此是胎心监护对于胎儿具有十分重要意义,院方未告知患者及家属胎心监护异常对患者以及胎儿可能发生的风险,在整个产前检查中,该院也未告知任何产前孕检的相关风险,违反了《侵权责任法》第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意的规定。综上所述,院方在诊疗过程中未对患者胎心监护作出诊断,致胎儿生命安全于不顾;未诊断出胎心率异常,严重误诊,未尽到其应有的医疗诊疗义务;贻误了最佳的救治时间;未告知患者胎心监护以及产前孕检可能存在的风险等过错,造成患者宫内死胎等损害后果,该后果对患者及家属的身心伤害是巨大的,不可逆的,患者含辛茹苦的孕育十个月大的胎儿,临近生产胎儿却缺氧致死,这是患者和家属无法接受的。且院方的上述医疗过错与患者的损害结果之间有直接的因果关系,该院认为感染生殖无乳链球菌与宫内死胎存在因果关系的观点不能成立。故该院应为此负全部责任。恳请各位专家客观公正的分析本案案情,作出经得起检验的鉴定结论,以维护患者的合法权益。
2019-11-13
医疗过错鉴定 患方陈述意见 术中急性脑梗死
司法鉴定患方陈述意见书尊敬的鉴定专家:你们好!首先感谢各位专家在百忙之中抽出时间对本案进行鉴定,下面将患者王***诊疗经过以及院方在诊疗和护理过程,存在的过错,以及该过错与患者损害结果之间存在的因果关系如实做以下陈述:一、诊疗经过简介****年11月****日患者王****主因“腰部不适伴左下肢疼痛麻木无力3年”入院方骨科诊治,既往平素健康状况一般,有脑血栓病史3年、高血压病史3年,****年11月*****日在全身麻醉下行“腰椎后路腰2-骶1间盘突出”,术中有低血压过程,血压最低90/60㎜Hg,补液后血压恢复至110/80㎜Hg,术中检测患者血气分析提示酸中毒及乳酸升高,术后恢复期入院方重症监控室继续治疗,后于12月****8日出院,出院诊断为“脑梗死、腰椎管狭窄症、腰1-骶1间盘突出、乳酸酸中毒、高血压兵3级极高危”。后于当日死亡。二、关于对医方诊疗行为的评价脑梗塞又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke),是指因脑部血液供应障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,脑梗塞占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有糖尿病、肥胖症、高血压、风心病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。1.关于诊断医方根据主诉、现病史、既往史、体格检查等作出腰椎管狭窄症、腰1-骶1间盘突出症、高血压,11月*****日补充诊断为脑梗死、乳酸酸中毒、高血压极高危等临床诊断,不违反诊疗常规。入院所有患者均应行血糖、血脂、肝肾功能和电解质、心电图和心肌缺血标志物、全血计数(包括血小板计数)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)、氧饱和度及胸部X线检查。本例患者入院后,医方除行血、尿常规、生化全套、凝血酶原、X线等辅助检查外,应行氧饱和度测定为宜。2.关于治疗A.根据患者主诉(腰部不适伴左下肢疼痛麻木无力3年)、体格检查(腰45腰5骶1棘突压痛阳性,伴有下肢放射痛阳性。双侧大腿内侧疼痛,麻木,放射痛阳性。双下肢肌力3级,左足外侧感觉减退。双下肢直腿抬高试验阳性)、影像学检查(腰椎椎体顺列差,向左侧弯曲。部分椎体边缘可见唇样骨质增生影。腰1-骶1椎间盘向后突出椎体缘,腰1-5水平椎管狭窄。)、患者为腰椎管狭窄,症状、体征明显,诊断明确,有手术适应症。但是,本例患者有脑血栓病史3年、高血压病史3年,入院体格检查是血压高,11月21日生化报告单示胆固醇、葡萄糖均高于正常指标,高密度脂蛋白量低于正常水平,后续未行规律监测,不能排除其患有糖尿病和高血脂。故,患者乔素清曾患有脑血栓、高血压,不排除糖尿病、高血脂等疾病情况下,确实存在随时并发脑梗塞的危险,另,除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。本例医方违背诊疗原则,虽有手术适应症,但在患者有随时并发脑梗塞的危险的情况下,术前未给患者做全面体检,并对风险预估不足,在未充分了解病情的情况下进行手术,致使患者乔素清出现脑梗塞这一严重并发症,故,医方的诊疗行为与患者脑梗塞的出现存在直接的因果关系,医方存在严重过错。B.关于脑梗塞发生后的处理缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。脑卒中诊断依据主要为患者起病情况;局灶性神经功能是否缺损;症状和体征;脑CT或MRI排除脑出血等。急诊处理流程包括:建立脑卒中诊治快速通道、病情评估、诊断及病因分型、治疗。①关于“病情评估”:病情评估推荐尽可能在急发病后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定,包括病史采集(如既往用药史、NIHSS量表评估疾病严重程度)、脑及其血管检查、实验室检查,未见医方行上述诊疗行为,存在过错。②关于病因分型:对缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。医方应尽可能作出病因分型为宜。③关于治疗(一般处理和特异性治疗)脑梗塞的治疗原则是尽早改善脑缺血区的血液循环,促进神经功能恢复治疗方法一般为:1.急性期一般治疗(目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值;应重视脑卒中后液体及营养状况评估,必要时给予补液和营养支持;脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理);2.脑水肿治疗,3.急性期溶栓治疗:①超早期溶栓治疗(是目前最重要的恢复血流措施,现有指南推荐“时间就是大脑”的原则、在时间窗内开展溶栓),②脑保护治疗,③抗凝治疗,④降纤治疗。脑梗塞发生后应定期进行血压和神经功能检查。脑梗塞治疗时间窗窄,而该院对患者乔素清突发的脑梗塞没有采取相关有效治疗措施,后续迟行的措施也不到位,错失了最佳抢救时机,医方的行为与患者的死亡存在因果关系。3.病历书写审阅医方急诊病历,关于患者既往用药史记录不详。术后病情危重,病程记录中记载多次与患者家属沟通,未见相应签字的纸质告知协议。4.关于患者自身疾病特点①患者58岁年龄偏大,既往健康状况一般,存在高血压、既往出现过脑血栓且不能排除患有高血糖、高血脂;本次脑梗塞面积较大、多部位起病时病情较重。②于出院后死亡且未行尸体解剖,没有明确的死因。5.其他因素研究显示我国住院脑梗塞患者发病后1个月时病死率约为3.3%〜5.2%,3个月时病死率9.6%,死亡/残疾率为37.1%,1年病死率11.4%〜15.4。提示其客观上致残率甚至致死率较高。综上所述,参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》(京司鉴协发[2009]5号)、《最高法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》及“医疗损害司法鉴定技术指南”相关条款之规定,结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素分析,我们主张院方对患者乔素清的医疗行为存在主要过错。三、参考文献《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》(中华医学会)、《中国脑梗死急性期康复专家共识》、《中国脑出血诊疗指导规范》、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》(京司鉴协发[2009]5号)、《最高法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《中国伤残医学》(2013黄天练)、《中国卫生标准》(2015林波)、《中国全科医学》、《脑梗塞的治疗》北京协和医院李舜伟,上海东方医院魏社鹏。
2019-11-13