徐永平律师

关于患者赵XX医疗事故再次鉴定的陈述意见

尊敬的省医疗事故鉴定委员会的各位专家：

患者赵XX的亲属吕XX于2005年3月1日申请长春市卫生局委托长春市医学会对其母亲赵XX与XX肿瘤医院的医疗纠纷是否构成医疗事故进行鉴定。长春市医学会于2005年4月7日召开了鉴定会，于2005年4月22日做出不属于医疗事故的鉴定结论。患者的亲属吕XX不服此鉴定结论，故根据《医疗事故处理条例》的有关规定特申请再次鉴定。

我受患者亲属吕XX的委托和吉林首辅律师事务所的指派，代表患者及家属参加今天的鉴定会。会前，我认真查阅了有关病历和肿瘤等相关医学资料如：人民卫生出版社的《内科学》、《恶性淋巴瘤》，山东科学技术出版社的《肿瘤精确放射治疗学》，第四军医大学出版社的《现代肿瘤康复》等专著，同时，我还特意征求了有关专家对此事故的意见和看法。综合全部事实和医疗常规及有关法律法规的规定，患方认为：XX肿瘤医院作为医疗机构，在为患者赵XX的诊断、治疗过程中，严重违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。导致诊断错误而没有采取有效的治疗方法及放、化疗等治疗措施，由此造成患者没能延续生命（死亡）的严重后果，依照《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构及其医务人员在本次医疗过程中存在较大的过错，且过失行为与患者造成没能延续生命（死亡）之间具有直接的因果关系，已构成医疗事故。具体意见如下：

一、诊治简要经过

（一）首先结合病历简要陈述治疗经过：患者，赵XX，女，63岁。因腹部胀满感近2年，呈渐进性加重，消瘦明显，食欲明显减退，于2004年11月15日入XX肿瘤医院。

住院病案首页记载：经门诊诊断：腹腔肿物，不全肠梗阻。入院诊断：腹腔肿物，不全肠梗阻。出院诊断：小肠癌，腹腔转移；不全肠梗阻。出院情况：好转。

病历1—3页记载：入院体格检查：淋巴结：无肿大。心脏：正常；肝脏：未见异常；脾脏：正常；除腹腔有肿块外其余部位一切正常。入院诊断：腹腔肿物（降结肠的可能性大）。医师王XX。

2004年11月23日行腹腔探查术，确诊为：小肠恶性肿瘤（不排除淋巴瘤），不全性肠梗阻，行小肠肿瘤切除术。标本送检病理。

2004年11月24日送检，11月25日病理医师独自做出病理检查报告（未经病理科会诊，未经科主任签字，见病理报告单）病理报告结论是：（小肠肿物）：低分化腺癌（隆起型）。累及全层。断端、大网净。肠旁淋巴结3/3，癌转移。“大网肿物”：皂化结节。

手术后20日开始出现腹痛、排气差、发热最高达38、8C度。

11月25日后，院方只是对手术后抗感染进行治疗而对于癌症没有采取任何治疗措施。患者于2004年12月17日出院。

出院诊断书记载：出院诊断：小肠癌，腹腔转移，不全肠梗阻。出院病情摘要：该患因腹胀二年，呈进行性加重收入院，入院后诊断为腹腔恶性肿瘤。并在全麻下行腹腔探查。癌肿位于小肠，并腹腔转移涉及后腹腔，小肠不全肠梗阻。行小肠恶性肿瘤姑息性切除手术。痊愈后拆线，术后病人出现发烧给予对症治疗，化验检查排除感染的可能性，主要考虑为癌性发热。出院后要求和注意事项：1、休息；2、可以考虑抗肿瘤治疗；3、癌症晚期办理马卡、 *** ------。

患者为进一步寻找治疗方案，于2004年12月21日到北京301医院检查2004年12月23日诊断为：小肠肿瘤术后，肝、脾、腹腔多发性转移，不全肠梗阻。

建议将肿瘤切片标本送301医院重新诊断，患者亲属遵照医嘱将其送往301医院重新做病理分析，于2004年12月29日做出病理会诊报告单：（）小肠弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤，并确定了免疫表型，建议实施化疗。

患者感到生命垂危于2004年12月27日返回四平住进四平中心医院，以淋巴瘤IVas期、急性肾功能不全入院。在接到北京301总院的病理会诊报告单后立即试行化疗，但因病情已经严重恶化，还没等化疗就已经死亡。

（二）患者家属的陈述：在XX肿瘤医院治疗过程中，当医生王XX，主任张效天见到病理结果后，都感觉到非常婉惜，都说如果是淋巴癌那就有希望，他们对家属说淋巴癌增长速度快，对药物也特别敏感，治疗效果非常好，而低分化腺癌就不同了，增长速度慢，对药物反应慢，还没有高分化腺癌效果明显呢，因此，化疗也没有用了。家属当时听了心情特别不好，就这样手术第六天排气，大小便正常。十天左右拆线了，病人身体状况良好，食欲也良好，家属就找张主任商量要求化疗治疗因为老百姓虽然不懂医学、但都知道癌症病人靠化疗延续生命，当时我们家属不知道病理诊断错误，对低分化腺癌也没有认识，只知道无论是什么癌也应该有化疗方案或治疗方案，难道低分化腺癌就不用治，只有等死吗？刀口愈合后，张主任查房看后说：“行，这两天就上化疗”。可张主任在这期间出了一趟差去北京，王XX大夫也没在，主任出差期间没给上化疗，时间就这样过去了，张主任出差回来后，家属又找到他问怎么还不化疗呢？他还是老话，低分化腺癌化疗没用，你们家属要相信我，我是肿瘤专家，你们不要报太大希望。我作为医生理解你们的心情，观察观察出院吧，就这样我们家属商量不出院（因为，患者是享受公费医疗待遇，不存在经济问题），在医院我们心里有种寄托，出院回家我们等待的只有死亡。结果呢，家属发现药也停了，在这种情况下，知道院方没有医治办法了，只告诉我们回家后疼了就打吗啡、 *** 维持，在出院证上也是这么写的。于2004年12月17日出院。

家属办理出院手续后回家，为就进一步诊治，报着最后一线希望就又带着患者去了北京中国人民解放军总医院（301）医院诊治。于2004年12月23日入住301医院，住院期间医院专家对XX肿瘤医院病理报告提出异议，要求重新做病理诊断，以便对进一步的治疗拿出明确方案。12月26日患者呼吸困难，当时家属不知道病理诊断错误，认为张主任的说法是对的，病人的生存机率太小了，这是其一；其二，301医院的专家也同意回去，并说等病理结果出来给你们传真过去，化疗在当地作也可以的，就这样于12月27日返回四平市并住进四平市中心医院。2004年12月29日北京（301）医院病理诊断结果为：

〈 〉小肠弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤

免疫表型：CD20（ ） CD3（—） CK（—） CD117（—）

                            弥漫

于12月30日上午传真至四平市中心医院，中心医院予给患者进行化疗时患者于30日晚死亡。

患者丧事办完后，家属找到肿瘤医院病理科丛主任，家属告诉丛主任XX肿瘤医院的病理诊断与北京301医院的不符。丛主任说这个病理没有进行会诊，我没有看见报告，你们先回去，我重做一遍。第二天家属见到丛主任，她告诉家属说：“我们的医生把病理结果作错了，我重新作的结果与北京相符合。因为当时我不在医院，回来后这个医生也没把结果告诉我，这是医生私自发出去的。医院的病理科有明确规定，医生把病理结果作出来以后必须经会诊和主任签字后才能发出。”丛主任说在病理科这么多年未经主任鉴定、签字发出的病理报告尚属首例。这时候家属反问：“错误的病理报告，病人没有及时用药治疗，如果病理没有作错，按淋巴癌治疗，及时用药，病人的情况是否不同。你们是省级专科肿瘤医院，您又是这方面的专家，对这个问题你们应该给家属一个说法吧？丛主任说：你们到北京治疗花了多少费用？家属说：花了大约二万元左右，其中有救护车8千元。丛主任说：我们科不象别的科，挣死工资，我们个人拿钱把救护车的费用8千元赔给你们行不行？家属说不行。后来家属又去找医务科及医院领导，终因数额问题没能达成调解协议，无奈才向长春市卫生局申请长春市医学会进行医疗事故鉴定。

二、院方在给患者诊断、治疗过程中存在重大过错；并造成了患者死亡的结果。

院方主要存在以下过错：

1、病理医生违反医疗规范、医疗常规：病理诊断应当经会诊并由科主任确认并签字后，才能向肿瘤科送达会诊病理报告，因为病理诊断时最权威、最准确的诊断，应当是非常严肃的工作环节；而该病理医生没有按照该规范和常规履行职责。没有会诊，没有经科主任确认和签字，将诊断错误的病理发送到肿瘤科。违反医疗常规和医疗规范，导致误将非霍奇金淋巴瘤诊断为低分化腺癌。（见病理诊断）病理诊断错误导致治疗方案错误（没有及时采取化疗、放疗措施）；进而导致超过了化疗、放疗的最佳期。（见医嘱和出院诊断）

2、治疗医生责任心不强，违反医师的职业道德和执业纪律：治疗医生按照常规应当知道病理诊断报告必须经会诊并经病理科主任的复查认定后签字才有效，但没有进行必要的审查，就以错误的病理报告确诊为低分化腺癌。特别在手术20日后患者出现发热高达38、8度时，在排除了感染性发热后还没有怀疑这其实是非霍奇金淋巴瘤的明显征兆。因为：发热、盗汗、消瘦是非霍奇金淋巴瘤晚期的明显征兆。同时如果治疗医生能够听从患者家属的放、化疗要求，进行试放、化疗也会起到良好的效果。

3、没有对患者的恶性肿瘤进行分期和亚型分型，以进一步及时、准确的确定治疗方案。事实上根据当时院方的检查情况看，患者的病情没有向全身转移，只是腹腔部分转移，并非IV期（晚期）而应当是II期--IIV（中期），且“弥漫性大B细胞淋巴瘤”属于中度恶性，如果病理诊断正确，又明确确定分期和分型，又及时对其采取化疗、放疗及生物等综合治疗方法，治愈或者5年—10年生存的希望是非常大的。然而因误诊和没有分期、分型导致没有及时采取放疗、化疗等有效的治疗措施致癌细胞迅速扩散，导致患者全身转移并造成肾衰竭而死亡；给患者及家属造成较大的经济损失和精神痛苦。

三、院方在给患者诊断、治疗过程中的重大过错是造成患者生命没有得到延续（提前死亡）的直接原因即具有因果关系。

根据山东科学技术出版社出版的《肿瘤精确放射治疗学》第1030页—1035页记载：小肠恶性肿瘤的类型有：（一）腺癌；（二）类癌；（三）平滑肌肉瘤；（四）淋巴瘤（五）其他肉瘤。

（一）腺癌

1、诊断：本病的诊断主要依靠X线钡剂检查，十二指肠腺癌可以经内镜活检诊断。

2、分类：腺癌分为：高分化腺癌、中分化腺癌及低分化腺癌。

3、治疗：小肠腺癌的治疗以手术为主，放疗及化疗均不敏感。手术治疗的基本原则是进行肿瘤所在肠段及其肠系膜和所属区域淋巴结的整块切除。

4、5年生存率：小肠腺癌切除术后的5年生存率为19%-31%，根治性切除术后的5年生存率为34%-41%。

（二）淋巴瘤

1、诊断：本病诊断主要根据X线钡剂检查，可表现为小肠呈动脉瘤样梭形扩张黏膜潰疡、鹅卵石样充盈缺损、病变部儒动消失、节段性狭窄等。CT及B超可能见到肿块，肠壁增厚、狭窄，肠系膜、骼部或腹主动脉旁淋巴结转移，肝转移，腹水等。

2、分类：恶性淋巴瘤分为：霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤分：B细胞和T细胞。

3、治疗：恶性淋巴瘤的治疗原则应根据患者全身状况、病变部位、病理分型、临床分期、进展情况、肿块大小和年龄等各种因素进行中和考虑。治疗以化疗放疗为主，生物治疗、造血干细胞移植治疗是治愈此病的重要手段。外科手术仅占次要地位。对I期和II期的较大肿瘤，或切除时有病变残留，肿瘤穿透浆膜，肿瘤分化较差，III及IV期病变，有区域淋巴结转移，手术切缘病理检查阳性，这些病例均应进行术后放疗和化疗。恶性淋巴瘤是对放疗、化疗最为敏感的恶性肿瘤之一；也是依靠常规内科综合治疗手段可以治愈的恶性肿瘤之一。

4、5年生存率：小肠恶性淋巴瘤手术后平均5年生存率40%左右。经积极治疗，5年生存率可超过50%。愈后因素包括肿瘤分级、分期，治疗效果，手术情况，组织学亚型分型和综合治疗情况。B细胞淋巴瘤愈后优于T细胞淋巴瘤。

通过以上对比可以看出：小肠腺癌与恶性淋巴瘤的诊断、分类、治疗的方法是不同的，治愈率和5年生存率也是不同的。正确的诊断是治疗的前提，如果误将腺癌诊断为淋巴瘤或将淋巴瘤诊断为腺癌。并以此诊断加以治疗，不仅不会达到治愈的目的，反而会加速病情的恶化，促进患者的死亡。如果将腺癌中的低分化、中分化、高分化或恶性淋巴瘤的霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤分类错误，也不可能达到理想的预期的治疗目的。如果将I、II、III、III1、III2、IV期分期错误，也不可能达到良好的效果。

本案中XX肿瘤医院，其一、给患者做CT及超声波检查的结果都是降结肠恶性肿瘤，事实上是小肠恶性肿瘤；其二、由于病理医生没有遵守病理诊断规范即病理诊断必须经会诊和主任复查确认签字后才可发放，而将小肠弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤误诊为小肠低分化腺癌；其三、由于治疗医生的不负责任，又没有发现其错误，且当患者出现非感染性发热地情况下，没有想到这就是非霍奇金淋巴瘤的明显征兆。其四、应按照小肠弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤对证治疗即以化疗和放疗等为主，生物治疗、造血干细胞移植治疗的治疗措施而不应单纯采取治疗小肠低分化腺癌的切除手术。其五、由于病理诊断错误，导致误治，最终导致患者提前死亡的结果。因此，医生违反治疗规范、医疗常规导致病理诊断错误，导致误诊误治，是导致患者提前死亡的直接原因，所以院方的过错行为与患者提前死亡之间具有因果关系。

综上所述：院方在给患者诊断、治疗的过程中存在严重的医疗过失行为，违反了医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。且与造成患者生命没有得到延续（提前死亡）之间具有因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条规定，我们认为构成一级医疗事故。为此，特申请省医学会给予再次鉴定。

以上意见提请各位专家在评议时给予充分考虑！

代理人：吉林首辅律师事务所律师 徐永平

                                                2005年11月9日