保险合同纠纷中“未如实告知”的认定
来源：李红伟律师
发布时间：2009-10-10
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保险合同纠纷中“未如实告知”的认定
一、案情介绍
1997年12月，经某保险公司业务员文某介绍，刘某在该保险公司为其妻王某购买了一份终身人寿保险，受益人为刘某本人。1999年6月左右，刘某又通过文某为其妻子购买了重大疾病终身保险、两份养老金保险及附加住院医疗，受益人均为刘某。2003年4月，被保险人王某因病住院（系统性红斑狼疮），保险公司根据刘某投保的附加住院医疗保险支付了合同项下对应的保险金4059.06元。
2003年9月30日，王某死于系统性红斑狼疮，刘某向保险公司提出理赔申请并提供了有关证明和材料，但保险公司在长达半年多的时间里拒不出具理赔批单，也未给予保险合同项下的保险金。刘某遂将保险公司告上了法院，要求保险公司支付五份保险单项下的保险金及需返还的保险费295,400元，并要求支付因拖欠此保险金所产生的相应利息。
二、一审争议焦点
保险公司提出：刘某及其妻子王某在投保前未能按照保险条款约定如实向其履行告知义务，隐瞒了被保险人王某在投保前患病住院的重要事实。2003年10月20日，保险公司受理刘某的理赔申请后，经调查确认被保险人王某在1997年及1999年参加保险前都患有未治愈疾病，故其作出拒赔决定符合法律规定及合同约定。
刘某提出，在当年投保时，因保险业务员文某没有就投保单内容向其进行说明解释，也没有就被保险人的身体健康状况进行具体询问，而是直接代其填写了投保书，所以其根本不知道投保书上记载的相关告知事项。且事实上，当年签订保险合同的过程是：文某直接让刘某在空白投保书上签字，向刘某收取了保费，告知其以后的工作由她负责完成，过几天把保险单及发票送交刘某。刘某及其爱人在1999年购买保险时，还向文某介绍了95年因感冒发烧引起心包炎住过院，前一个月因感冒发烧还住了几天院的情况。当时文某说“病好了就行”，没有其他说明及要求。前述事实还有刘某的两位同事李某和张某在场可以证明。所以，被保险人王某在投保前的患病事实未在投保书中体现是因为保险业务人员未向刘某解释说明，也未进行询问，而是代替刘某填写了投保单。
另一方面，王某1995年住院治疗，主要诊断为结核性心包炎；1999年住院治疗，主要诊断为上呼吸道感染，在复诊时，医院还明确排除王某患系统性红斑狼疮的可能性。2003年2月，被保险人王某在北京协和医院住院治疗，被首次确诊为系统性红斑狼疮，并于9月30日因该病治疗无效死亡。可见，王某在投保前的两种疾病历经多年再未复发，与其死亡也没有因果关系。笔者认为，投保人因保险代理人的违规操作而未在投保单上填写告知事项，且未“告知”的疾病与保险事故的发生并无关系，故依据我国保险法的规定不能免除保险人对于本案保险事故给付保险金的责任。而且，在2003年4月，保险公司曾依据刘某签订的附加住院医疗保险合同，对被保险人王某因患红斑狼疮住院治疗所产生的医疗费用赔付了保险金4059.06元，并继续收取保险费，应视为保险公司放弃主张“如实告知”抗辩权。
三、一审认定及判决
法院对本案依法开庭审理，根据刘某的申请，证人李某、张某出庭作证。本律师还向法庭提供了与保险公司员工文某的谈话录音，内容包括：1、文某没有保险代理人资格证和展业证，却在保险公司的认可下，借用“刘涛”的业务员代码从1997年始多年实际从事保险代理工作。2、刘某与该保险公司的全部保险合同都是实际经由文某办理，所有的投保书都是文某填写的。3、1997年刘某签订第一份保险合同时，文某未作任何解释、说明和询问，而是让刘某在空白投保书上签字，收取了保险费后即离开。4、文某透露保险公司迟迟不赔付的原因是此次理赔金额较大，而不是依法依约理应不赔。5、1999年的几份保险合同填写投保书时，文某只是口头询问被保险人王某以前是否住过院，王某如实告知了1995年和1999年曾因小病住院，再没犯过。
一审法院确认了原告刘某提出的有关事实，认为：原被告之间的保险合同合法有效，原告刘某作为保险合同的指定受益人已向保险公司提出了赔偿保险金的请求，保险公司应按保险合同约定及时承担赔付保险金的责任，故原告的诉讼请求，本院予以支持。关于被告保险公司提出被保险人未履行如实告知义务的答辩意见，其没有举证证明其首先尽到保险法所设定的说明解释及询问义务，也没有证据反驳有利于原告刘某的多份证人证言和录音材料所形成的证据链，而且其提出的投保前疾病对保险事故的发生没有严重影响；2003年4月保险公司对被保险人因红斑狼疮病住院的医疗费进行赔付后还继续收取保险费，此时应视为其放弃主张“如实告知”抗辩权。故保险公司不得再向投保人主张这种权利。
法院判决保险公司给付刘某保险合同项下的保险金和应返还的保险费，并支付相应利息。
四、二审认定及判决
保险公司不服一审判决，依法提起上诉，其认为投保人在“投保单”和“客户保障声明书”上签字，应视为其已对保险条款的内容知悉、保险人已尽到解释说明的义务，“投保单”当中问卷栏内的告知事项就是保险人的书面询问，投保人及被保险人属故意未如实告知，其不应承担给付保险金的责任。
二审法院经审理认为，保险公司以被保险人在投保前的病历诊断（系结核性心包炎而非红斑狼疮），主张被保险人在投保时未告知属于故意不告知，因此不承担赔偿责任或给付保险金的理由不充分，其理应承担本案的不利后果。另一方面，被保险人首次被确诊为红斑狼疮后，保险公司在同年4月对被保险人赔付了医疗费后还继续收取保险费，该行为应视为其放弃主张“如实告知义务”抗辩权。此时，处理作为案涉若干保险合同的同一保险人与投保人的纠纷时，应适用禁止反言原则，所产生的法律后果是上诉人保险公司不得基于被上诉人刘某违反约定义务而主张合同无效、解除合同或对被上诉人进行抗辩，保险公司理应履行赔偿或给付保险金的义务。
二审法院最终判决驳回保险公司上诉，维持原判。
五、本案启示
在本案中，笔者认为有以下几点值得保险人及投保人、被保险人引起注意：
第一，保险公司让没有保险代理人资格的业务员从事保险代理工作，违反了《保险法》和《保险代理人管理规定》，一方面危害了投保人、被保险人的权益，一方面也会给公司带来巨大的风险。保险行业实践中，保险公司相对于投保人和被保险人来说，本来就被认为是处于强势地位，如保险法第31条的规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”，就能看出保护弱势的投保人、被保险人一方的法条精神。像本案中这样违规操作的行为，更是应由保险公司来承担相应的不利后果。倘若文某是一名具有专业资格的保险代理人，可能就不会违规操作，代替投保人填写投保书，这起保险纠纷很可能就不会发生。所以，保险公司一定要规范公司内部管理及操作流程，避免不必要的损失。
第二，如实告知是我国保险法第十七条给投保人设定的一项义务，依据该条规定，投保人如未适当履行该义务则可能使被保险人及受益人的权益得不到保障。本案投保人刘某在购买保险时显然没有认识到该如何谨慎地履行该项义务，他过于轻信保险业务人员，在空白投保书上签字的行为是存在及大法律风险的。试想假如他投保时没有其他人在场可以作证，业务员一口咬定是其亲自填写了投保书并签字确认，则刘某很有可能被认定为故意未如实告知，进而无法获得保险金。所以，随着保险在社会领域的逐步深入，社会大众的保险需求也将逐步增加，投保人一定要增强法律意识，慎重选择保险产品，仔细阅读保险条款并如实填写投保书，特别是涉及免责条款及如实告知的部分。
第三，保险合同一方若已经放弃其在合同中的某种权利，将来不得再向他方主张这种权利，即所谓的“禁止反言原则”。在保险实践中，该原则主要用来约束保险人。像本案这种情况，保险人在知道或应当知道投保人或被保险人有未告知的情形时，应当及时行使抗辩权，否则就应视为放弃“如实告知”的抗辩权。如若不这样认定，那么保险人即便在订立保险合同之初便知悉投保人有不如实告知的情形，也大可坐收保费，直到事故发生时再来主张解除合同；尤其是在长期继续性的保险合同中，这样的结果更有可能给保险人带来巨额利益，使保险的诚信原则遭到破坏。
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