【关键词】孕妇分娩 产后大出血 休克 子宫切除 胎死宫中 主要责任

【基本案情】

       2019年1月30日00时，患者赵某某（40周岁）因停经39周+4，阵发性腹痛伴阴道流液及少量血性分泌物半小时入XX医院，曾顺产两次、人工流产两次。2019-01-24彩超示：脐绕颈一周，羊水指数130mm。

       入院时00时胎膜已破，宫口已开全，胎心140次/分，宫缩60秒/1-2分，宫缩强。1:10，胎心降至40-50次/分，给予吸氧、改变体位，通知手术室，1：46，胎心无，胎死宫内。2：37，在胎头吸引下助娩一死男婴。2：50，原告呼吸困难、心慌、胸闷胸痛，3：59，血红蛋白47.2g/L，4：34，原告出现意识不清、昏迷遂转院，出院诊断为：胎盘早剥，吸引器助产分娩，产后出血，失血性休克，DIC，胎死宫中，胎膜早破。

       1月30日6：24，原告因顺产后阴道出血4小时转外院，入院诊断为：产后出血，呼吸心跳骤停，极重度失血性休克，凝血功能障碍，多功能脏器衰竭，胎盘早剥，盆腹腔积液。入院时神志不清，呼之不应，呼吸急促、呈叹气样，重度贫血貌，血红蛋白31.2g/L。床旁B超示：盆腹腔大量积液。

       于8:09在全麻下行开腹全子宫切除术+左侧输尿管膀胱再植+盆腔血肿清除术。术中见“子宫下段偏左侧可见一直径长约10cm纵行切口，拟行全子宫切除。……见膀胱宫颈韧带处撕裂活动性出血，输尿管严重挫伤出血，建议行输尿管膀胱再植。……术中出血及积血约7000ml”。

       术后转入重症医学科，给予呼吸机辅助呼吸等积极救治，病情稳定，3月22日出院。

       失血7000ml，血站告急！正值年底，全村发动500多人紧急去献血，够条件的200多人输了血！感人的紧急大救援……

【律师分析】

       1、被告违反诊疗规范，原告已足月、入院时宫口已开全、宫缩较强的情况下，为防止胎儿宫内窒息或宫缩过强导致子宫破裂，应尽快经阴道终止妊娠，而医方处置怠慢，未采取缓解宫缩过强的治疗，也未加强胎心监护，未及时查明阴道流血的原因，未采取积极措施终止妊娠，导致胎儿宫内死亡。

       2、1月30日凌晨，床旁B超示胎死宫内，且胎盘附着良好，其诊断为胎盘早剥无依据。

       3、B超时也未描述子宫壁是否完整，结合阴道流血、患者一度口渴、分娩后迅速出现失血性休克，医方应当对子宫破裂有所预见，但其没有及时查找原因，给予阴道检查等明确诊断，其观察及评估不足，延误病情。

       4、医方助产操作粗暴，从外院的手术情况看患者子宫破裂严重，并导致全子宫切除术、左侧输尿管膀胱损伤且多脏器功能衰竭而致残疾，不能再次孕育。

【鉴定意见】

       1、孕妇系孕5产2，宫口开全入院。根据XX医院病史首页，产妇1月30日00时入院，00:36产时记录记载宫缩60秒/1-2分钟，宫缩强，宫口开10公分，胎心140次/分，病史中未见相应评估及处理的记录。

       2、在01:10的分娩记录中见胎心40-50次/分，医方予以吸氧、改变体位，01:13通知拟行剖宫产手术、01:46发现无胎心，延误胎儿窘迫的处理。02:37胎儿胎头吸引娩出、同时胎盘完整自然剥离，胎盘表面大量凝血块，出血1500mlo 02:46给予相应处理。

       3、产后产妇出现大出血，医方给予抗休克治疗，但对于产后出血的查因不到位，未及时发现子宫破裂及产道损伤，没有有效控制出血，延误治疗。

       综上所述，XX医院在诊治孕妇赵某方面存在辨识梗阻性难产的能力不足，处理"急性胎儿窘迫"的措施不及时，产后出血的查因不到位，漏诊误治。产妇子官破裂诊断未考虑，导致治疗、观察措施不恰当，致孕妇出现严重的多器官损伤、子宫切除、左侧输尿管膀胱再植的损害后果。

【鉴定结论】

       1、医院的诊疗行为与患者的损害后果之间存在主要因果关系。

       2、伤残等级评为七级。

       3、营养期120日，护理期90日，一人护理，误工时限180日。

【法院调解】

       法院结合鉴定意见，对双方当事人进行调解，被告一次性赔偿原告医疗费、伤残赔偿金、被扶养人生活费等共计55万元。

【医疗律师点评】

       高龄产妇入院分娩时，医方应当高度注意，警惕意外情况发生。孕妇分娩时，应当时刻观察胎儿情况，一旦出现异常，应当立即行剖宫产，保证孕妇和胎儿的生命安全。术中要特别注意出血状况，一旦出血异常，应立即寻找出血点，及时救治。