腰椎微创术后马尾神经损伤案例一则

案情简介：

患者因腰背部不适于2020年4月30日住院治疗，诊断：腰5-骶1椎间盘突出，椎管狭窄。5月3日行微创手术，术后患者出现鞍区及双下肢没有感知功能，大小便功能障碍，不能下床站立，未作特殊处理，患者于2020年5月15日出院，出院后继续康复治疗，但未见好转。2021年4月2日患者到北京某医院就诊，肌电图检查显示肛门括约肌、双侧腓肠肌、股二头肌神经源性受损，核磁检查显示马尾神经走形受推挤，诊断：双侧腰骶神经根神经病变可能。目前患者仍旧存在双下肢无力麻木疼痛伴肌肉萎缩，行走困难，大小便功能障碍等。

我方陈述意见： 

1、手术时机不当，患者并未经过严格规范的保守治疗，仓促手术，存在不当；

“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识：如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经3—6 个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。

根据入院记录记载，患者入院前9月左右曾出现腰背部疼痛，行保守治疗后缓解。此次入院主诉为上述症状加重，但并未经过严格系统的保守治疗，仓促决定手术，手术适应症及手术时机均存在不当。

2、告知不充分

腰椎间盘突出症的术式包括开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术等，但被告告知不尽，没有将手术的替代方案（如微创手术和开放手术）及各自优缺点告知患方，侵犯了患方的选择权和决定权。

3、术前准备不足

术前相关辅助检查是确定手术方案的重要依据。CT 三维重建用于评估有无椎间盘钙化、椎体后缘骨赘、关节突增生、骨性椎管狭窄、椎间孔及侧隐窝狭窄等情况；MRI 扫描用于评估椎间盘变性或突出、黄韧带增厚、神经根受压情况，确定疾病分型，两种检查各有侧重。

但被告关注度明显不够，其作出诊断依据的是9个月之前的核磁，入院后未复查核磁，也未进一步作CT对骨性结构进行更为详细的了解，患者病情是否较前有所变化，无从知晓。由于术前准备不足，对手术方案的制定有不利影响，同时也一定程度上影响手术的精细操作。

4、手术操作不规范，对椎管狭窄的合并症重视不够，未采取必要措施预防神经损伤的发生。

本案患者核磁检查显示有椎管狭窄，伴发椎管狭窄，说明病人解剖结构复杂，操作难度大，应格外注意。

经皮内镜椎板间入路腰椎管减压椎间盘切除术加速康复专家共识（2020）：对于合并狭窄的患者，在进行椎管减压时，应先以磨钻、椎板咬骨钳等器械扩大椎板窗，处理增生内聚的关节突关节，然后再打开黄韧 带进入椎管。手术关键技术：篮钳逐层切开外层黄韧带，工作管道劈开内层黄韧带。推荐采用逐层切开黄韧带的方式，可降低神经结构损伤风险。

根据患者具体病情，在进行椎管减压前，应预先扩大椎板窗，但根据手术记录并无该处理；对黄韧带也是直接蓝钳“破黄”，没有严格按照规范逐层打开（外层用蓝钳，内层用工作套管）。被告手术操作不规范，对术中神经损伤有不利影响。

5、术中监测不到位

在全麻下行椎间孔镜手术时，可采用术中神经肌电监测技术，对相关神经进行全程监测，保证手术安全。由 1 名医护人员于患者尾侧，监测患者术中双下肢运动情况。台下助手监测相应神经根支配区域的运动功能状况，术者根据其反馈及时调整手术操作，切勿在患者出现明显根性症状情况下盲视操作。

根据病历，并未显示被告对全麻患者进行了神经肌电监测，不能有效避免术中副损伤。

6、术后处置不积极，存在延误诊治。

神经损伤的治疗，应遵循早诊断、早治疗原则。患者术后出现大小便不能控制，鞍区皮肤感觉减退，但医方对患者主诉未引起足够重视，术后第一天核磁检查显示相应硬膜囊受压，局部椎管狭窄，结合患者症状，应考虑到神经损伤可能。但医方治疗措施消极，未及早应用营养神经药物，也未及时请神经内科会诊，客观上存在延误诊治。

7、未将真实病情告知患者，客观上使患者丧失了早期正确治疗的时机。

被告对患者马尾神经损伤的病情，一再拖延和隐瞒，甚至在出院后多次复诊时，仍告知继续康复治疗，客观上使患者丧失早期处理的时机。

鉴定书分析意见：

鉴定专家采纳了我方部分陈述意见，综合认定医方的诊疗行为存在医错，其过失诊疗行为与患者目前损害后果存在因果关系；原因力大小为同等。

法院观点及判决结果

本案经司法鉴定确认被告的诊疗行为存在医疗过错，并与原告损害后果存在因果关系，原因力同等因素。该鉴定结论经本院依法委托，由具有司法鉴定资质的专业机构作出，本院予以采信。故被告应当对原告的损失承担相应的赔偿责任，关于责任比例，参考鉴定意见，被告应承担50%的赔偿责任。

律师点评：腰椎间盘突出为常见病，微创手术技术比较成熟，手术成功率较高，但如果诊疗不规范，就难免造成损伤，发生医疗纠纷。该案多次调解未果，因此，对于难以判定责任的案件，建议及早咨询律师，从专业角度分析存在的过错，为下一步诉讼和鉴定做好充足准备。