一、诊疗经过

2020年4月25日，患者因头晕、呕吐1天为主诉前往某医院急诊科就诊，经脑CT检查示，脑室扩大，脑池、脑沟普遍明显扩张，当日急诊医生对患者仅予以“抑酸护胃、止吐、补液支持”处理。28日，患者以脑出血术后1月余，人事不省2天余为主诉入住该院处，患者经查体示,T36.4℃，P64次/分，R20次/分，BP179/107mmHg,发育正常，营养一般，被诊断为昏迷原因待查：脑积水可能，肺部感染，高血压病，脑出血后遗症。患者经CT检查显示：脑室扩大，该院考虑脑积水，双肺下叶肺炎，该院于18:45时对患者行右侧脑室钻孔外引流术。5月1日，该院对患者拔除引流管。之后，患者肺炎加剧，该院对患者予加强抗感染，但对病原菌的监测不及时、不充分，没有及时有效调整抗生素，导致感染控制不力。5月3日，患者被宣告死亡。

二、诉讼经过

患者家属就上述情况向我所本律师咨询，问医院是否存在过错，是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告家属陈述，认为医院在患者的诊疗过程中存在漏诊、延误治疗，未尽到注意义务，用药错误，操作不当，未履行相关告知义务等过错，建议先与医院协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。家属经过慎重考虑，决定委托我所向法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动家属方提出的过错鉴定。摇号选定某鉴定所进行医疗过错鉴定。该鉴定机构要求先行死因推断，家属按要求支付了死因及过错等鉴定费后，鉴定机构最终作出患者死因鉴定系因脑积水引发颅内高压形成致中枢性呼吸循环衰竭而死。在庭审质证过程中，医院对该鉴定意见提出异议，不认可该鉴定意见。鉴定机构随后以自身无资质为由撤件，一审法院也以鉴定机构撤件无法查清事实为由，认为家属方无法证明医院在诊疗活动中对患者存在过错，未依法启动备用鉴定选项重新鉴定等，而是直接以此为由驳回家属的一审诉求。本律师认为，一审鉴定机构首先未按照受托函要求的鉴定内容进行鉴定，其次事后仅因医院口头异议就随意撤件系不负责、违反相关规定的行为；一审法院不按照法定程序、法律规定直接驳回家属诉请更是极为不妥的，因此，本律师建议家属提起二审维护权益，家属同意继续委托以处理二审事由。后二审法院认定一审法院未对待证事实进行鉴定，严重违反法定程序，发回原审法院重新审理。重新一审的过程中，家属方申请医疗过错鉴定，法院摇号选定三家，遗憾的是，三家鉴定机构以鉴定能力不足、条件不具备或无尸检等为由退回鉴定，随后法院又摇号选定三家不同的鉴定机构，也先后退回送检材料。重新一审法官认为，无法通过鉴定得出医院的诊疗行为是否存在过错、该过错是否与死亡损害后果之间存在因果关系及参与度的多少，组织双方进行调解。最终以医院支付家属299000元赔偿调解结案。

三、评析

本案关键焦点主要体现在未行尸检致医疗鉴定退回的责任划分以及过错承担问题，本案是否应由医院承担举证责任的问题

1.医院未履行尸检告知义务

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条明确规定：“患者死亡的，医疗机构应当告知其近亲属有关尸检的规定。”医院有义务告知死者的近亲属：死者的丈夫或子女，医院未征得死者丈夫或子女的意见，漠视死者近亲属的知情权和决定权，只是让死者的女婿签字完成程序，也没有告知尸体解剖的后果和重要性，患者在医院的治疗过程中死亡，医院作为专业医疗机构，应该预见到在明知家属对患者死亡事实难以接受，极大可能产生医疗纠纷的情况下，更应妥善认真处理。医院上述行为导致各个鉴定机构因无尸检为由退件。医院应对因未进行尸检无法查明死亡原因承担全部责任。

2.医院存在未按规定填写病历等情形

当地卫生健康局出具的《关于投诉的答复》可知，封存病历资料中缺少临时医嘱及3份检验报告单，严重违反《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”规定，也违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”规定。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条“患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”本案应依法直接推定医院存在过错。

 3.单从医疗技术而言，医院对患者死亡后果也应承担赔偿责任

患者前往医院急诊科就诊，此时脑CT已显示脑室扩大、脑池、脑沟普遍明显扩张，急诊医生仅以“抑酸护胃、止吐”，认为属于消化问题，两天后患者人事不省入住医院处。5月1日患者拔除引流管后，肺炎加剧，但是医院对患者病情并未重视，对病情监测不及时，没有及时调整术后恢复方案，导致感染控制不力，进而导致患者于两天后死亡。患者死亡后，医院也未向家属履行是否进行尸检的告知和说明义务，也应承担不利的举证责任。鉴定机构作出的《鉴定意见书》，进一步印证医院对患者错误的诊疗行为，才导致患者最终死亡结果的发生。以上事实说明，患者对患者诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡存在因果关系，其对患者死亡后果应承担全部的赔偿责任。

4.本案应由医院承担举证责任

如前所述，医院未履行尸检告知义务，还存在未按规定填写病历，即家属已完成了相应的举证责任。因此，本案举证责任应由医院承担举证责任。

在本案中，鉴定机构已就死因作出的《鉴定意见书》系专业人员根据法院提交的鉴定材料作出的，具有权威性、专业性的证据材料,是鉴定人在运用医学专业知识，对病历资料充分审查后得出的科学结论，双方在原一审过程中对《鉴定意见书》发表质证意见，仅是双方各自对《鉴定意见书》的看法而已。当事人对鉴定意见存在异议的，相关法律法规亦规定了具体救济解决途径。如《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十七条、第三十八条、第四十条的规定，而医院对《鉴定意见书》既无申请鉴定机构书面答复，也没有申请鉴定人出庭，更没有申请补充鉴定或重新鉴定，也就是说，不存在所谓的死因不明无法鉴定的问题，仅是由于医院不配合行为才导致鉴定无法进行下去。家属举证态度积极，已经穷尽举证途径且已经证明待证事实具有较高可能性，因此，医院应承担本案的举证责任。

综上，本律师认为，医院对患者的诊疗过程中存在漏诊、延误治疗，未尽到注意义务，用药错误，操作不当，未履行相关告知义务等过错，造成患者术后感染加重，最终死亡的后果，即医院对患者诊疗过程中存在过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，参与度较高。一审鉴定机构在对医院在质证笔录中提出的异议处理有误，重一审过程中又出现六家鉴定机构退件的情形，在这种不利的情形下，双方达成调解方案，最终也达到一定的预期目标，也具有可圈可点之处。