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保险超高免赔是免责格式条款应属无效

作者:孙明明律师 发布时间:2023-11-28 浏览量:0

上海金融法院  

   

2023)沪 74 民终 902 

上诉人(原审原告):李某峰,男,汉族,住吉林省桦甸市。

委托诉讼代理人:孙明明,河北俱时律师事务所律师。

被上诉人(原审被告):中国某财产保险股份有限公司上海

分公司。

被上诉人(原审被告):中国某财产保险股份有限公司。

上诉人李某峰因与被上诉人中国某财产保险股份有限公司 上海分公司(以下简称上海公司)、中国某财产保险股份有限公司(以下简称公司)责任保险合同纠纷一案,不服上海市静安区人民法院作出的(2022)沪 0106 民初 27509 号民事判决,向本院提起上诉。本院于 2023 年 5 月 16 日立案受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

李某峰提出上诉请求:1.请求撤销原审判决,改判公司、 上海公司给付李某峰保险金人民币(以下币种均同)402,700 元;2.本案诉讼费由公司、上海公司承担。事实与理由: 第一,一审时李某峰强调过公司、上海公司应提交投保 单证明在接受投保人吉林省某某农业发展有限公司(以下简称某某公司)投保时就向其就 2 米以上高处作业免赔进行了提示 和解释说明义务,但是至一审结束公司、海公司并没 有提交投保单。第二,保单由保险公司单方制作形成,投保人无 法书写和修改,既然如此,保险公司更应该提供投保单, 以印证 投保单和保单 2 米以上高处作业免赔条款互相一致。第三,2  以上高处作业免赔条款在保单第十一条特别约定第 3 条,一审法 院认为该条款在特别约定中即起到了提示说明,属于对法律的错 误理解适用。首先,特别约定是相对于保险合同中的普通条款而 言的,特别约定条款与普通保险条款不一致的以特别约定条款为 准,而不是说特别约定条款直接能起到免责条款提示说明义务。 其次,根据保险法的规定,只有对免责条款进行了相应的免责提 示说明才可以免除保险公司的保险责任,但是保单中的特别约定 共有 10 条,其中免责条款只有第 3  2 米以上高处作业免赔和第8 条误工费绝对免赔 3 天,其他条款都是普通的说明性条款,而特别约定内容全部进行了加黑加粗,并不能凸显 2 条免责条款区 别于另外 8 条,不能引起投保人的直接注意,所以不能起到免赔作用。最后,保单有专门的免责提示部分,就是“六、免赔说 ”, 该条没有加粗加黑,在保单有专门免赔内容部分的情况下,再要求投保人注意到其他内容中也有免责条款,是保险公司利用专业 优势提供格式条款,设置文字陷阱,故不应支持这些免赔条款已起到免赔提示说明义务的意见。

上海公司辩称,不同意李某峰的上诉请求。第一,2  以上高处作业免赔,是保险人与投保人达成一致的特别约定,该 约定系对保险责任范围的约定,而非免责条款。第二,投保人对 上述条款的内容和后果有清晰的认识,也从来没有提出过异议。 保险公司在与某某公司沟通理赔事宜时,某某公司认可 2  以上高处作业所致损失不属于保险责任范围。涉案投保单加盖了 某某公司的公章,据此可以推断双方已就上述特别约定形成了 合意,2 米以上高处作业免赔条款对某某公司有约束力。一审 查明事实清楚,适用法律正确,请求维持原判,驳回李某峰的上

诉。

公司未发表意见。

李某峰向一审法院起诉请求:判令公司、上海公司

支付李某峰保险金 402,700 元。

一审法院经审理查明事实如下:案外人某某公司在公司

上海公司处投保雇主责任保险,保险期间自 2021  8 26 日 00 时起至 2021  9  25 日 24 时止,李某峰为被保险人雇员。保单第 11 条特别约定载明:……本保单不承保由于 2 米以上 高处作业、涉水作业、地下作业导致的损失…;凡在坠落高度 基准面 2m 以上(含 2m)有可能坠落的高处进行作业,都称为高 处作业……误工费:100 /天,最长 180 天,绝对免赔 3 天。2021  8  31 日 11  40 分,李某峰在吉林省白山市林业局东 升林场打松塔时掉落树下,入院诊断为:腰 1 椎体骨折、腰 2  体爆裂性骨折伴不全瘫。经吉林省长春市人力资源和社会保障局 认定构成工伤,吉林司法鉴定中心出具司法鉴定意见书,认 李某峰构成七级伤残。李某峰上海公司索赔,上海公司未予理赔。

一审法院认为,根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和 国民法典>时间效力的若干规定》第一条第一款的规定,本案系争 纠纷由《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)施行后

的法律事实引起,应适用《民法典》的规定。

涉案的保险合同系双方真实意思表示,合法有效,双方理应 恪守。保单特别约定载明,本保单不承保由于 2 米以上高处作业, 该特别约定系双方订立保险合同时经磋商确认的特定条款,合法

有效。现李某峰在从事 2 米以上打松塔作业中受伤致残,司、上海公司根据保单特别约定的内容拒赔的抗辩意见,应 予支持。李某峰认为公司、上海公司承保时明知其从事 打松塔工作会超过 2 米进行作业,但未提供相应证据;李某峰 某某公司承保即表明不受特别约定限制的观点,于法无据, 对其诉讼请求,一审法院难以支持。公司经传票传唤无正当 理由拒不到庭参加诉讼,应予缺席判决。据此,一审法院依照《最 高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规 定》第一条第一款、《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一 款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、第一百 四十七条之规定,判决如下:李某峰的诉讼请求不予支持。一审

案件受理费 7,340.50 元, 李某峰承担。

二审中,李某峰提交如下证据:1.韩某平案中的传票、保单、 投保单,证明上海公司二审中提交的投保单无法与涉案保单 对应,也无法说明投保时保险公司尽到了免责条款的提示说明义 务。2.韩某平案中上海公司提交的其他 2 份投保单,证明某某公司在上海公司投保多份保险,但是该 2 份投保单和李峰、韩某平投保单一样,无法对应哪份保单。3.韩某平案中上海公司提交的视频证据,证明上海公司在 2021  9  2 日才把需要盖章的投保单发送给投保经办人,此时投保已经结束, 李某峰韩某平已经出险,所有投保单都是后补的,不能起到投 保时保险人履行了免责条款的提示说明义务。4.韩某平案中上海公司提交的录音证据,证明该份录音与上海公司二审中提交的录音材料相同,但韩某平案的录音时长比本案上海公 司提供的录音时长多了 14 秒,该录音并非原件,而系经音频软件 处理,有可能经过编辑和删改。5.与吴某的微信聊天截屏、 中国 工商银行境内汇款电子回单、某某公司出具的李某峰保险单投保过程说明,证明某某公司先支付了保费,再收到保单,保险人在投保时未向某某公司就 2 米以上高处作业免责条款履行提示说明义务。6.赔偿协议 2 份,证明李某峰某某公司达成了赔偿协议

上海公司认为,对上述第 1-4 组证据,无法确定真实性、 合法性,不认可关联性以及证明目的。对上述第 5 组证据中的某某公司出具的李某峰保险单投保过程说明真实性、合法性、关 联性均不予认可,对第 5 组证据中的其他证据,无法确定真实性、 合法性、关联性。对上述第 6 组证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。公司未发表质证意见。

二审中,上海公司提交如下证据:证据 1.投保单,证明 2 米以上高处作业免赔的特别约定是与某某司磋商后的合意。证据2.上海公司工作人员潘某某某公司工作人员之间的通话录音、微信聊天录屏,证明某某公司工作人员张某某上海公司工作人员潘某有过联系,某某公司对 2 米以上高处作业免赔的特别约定不持异议。

李某峰认为,对上述第 1、2 组证据的真实性及证明目的均不予认可。公司未发表质证意见。

二审中,李某峰申请证人出庭作证,经本院准许后,本院通 知证人张某某到庭。张某某陈述,其系投保人某某公司股东,担任业务经理一职,涉案保险理赔事宜由其负责。某某公司未在上海公司在二审中提交的投保单中加盖公章,该份投保单中的公章也非某某公司在公安机关备案的公章。就涉案 2 米以上高处作业免赔条款,其是在事故发生后与上海公司沟通理赔事宜时才知悉的,等等。张某某的证人证言,证明投保时,某某公司没有收到投保单,也从未在投保单加盖公章,某某公司是在相关员工出险后才被上海公司告知 2 米以上高处作业免赔。对该证人证言,上海公司对张某某的证人证言的真实性及证明目的,不予认可。公司未发表质证意见。

二审中,上海公司申请证人出庭作证,经本院准许后, 本院通知证人潘某到庭。潘某陈述,其系上海公司工作人员, 是经办涉案保险的业务员。其是通过广东地区的渠道介绍而为某某公司办理保险事宜,其在 2021  9 月初(9  2 日或者 9  3 日左右)把投保单的电子版发给渠道,然后渠道给到某某司,某某公司确认以后,把投保单邮寄回上海公司,等等潘某的证人证言,证明潘某在投保过程中已向渠道说明了 2 米以 上高处作业免赔,对此某某公司也是知道的,该免赔约定对某某公司是有效的。李某峰潘某的证人证言的真实性基本认可,但对其证明目的,不予认可。公司未发表质证意见。

二审中,公司未提交证据材料。

本院经认证认为,对李某峰提交的第 1、2 组证据的真实性、 关联性予以认可。对李某峰提交的第 3 组证据,结合潘某的证人 证言,对真实性、关联性予以认可。对李某峰提交的第 4 组证据 结合上海公司提供的第 2 组证据,对该录音中的通话内容的 真实性予以认可。对李某峰提交的第 5、6 组证据的真实性予以认 可。对张某某的证人证言, 张某某陈述其负责保险理赔事宜, 并不负责投保事宜, 因此对其所陈述的保险理赔部分内容的真实 性予以认可。对上海公司提交的第 1 组证据的关联性予以认 可。对上海公司提交的第 2 组证据,结合李某峰提交的第 4 组证据,对录音中的通话内容、微信中的聊天内容,真实性予以认可。对潘某的证人证言的真实性予以认可。

二审另查明,涉案《雇主责任保险 A 款投保单》投保须 知处载明:1、本投保单和《雇主责任保险 A 条款》及其附加 险条款是保险合同的组成部分,请您仔细阅读所附条款,特别注 意有关责任免除、投保人、被保险人义务的规定。特别约定处载 明:3.本保单不承保由于 2 米以上高处作业、涉水作业、地下作业导致的损失; ……高处作业是指人在一定位置为基准的高处进 行的作业。国家标准 GB3608-93《高处作业分级》规定:“凡在坠 落高度基准面 2m 以上(含 2m)有可能坠落的高处进行作业,都 称为高处作业。”根据这一规定,在建筑业中涉及到高处作业的范围是相当广泛的。在建筑物内作业时,若在 2m 以上的架子上进行操作,即为高处作业。投保人声明处载明:2、本人确认已收到了 雇主责任保险(A 款)条款》及《雇主责任保险附加 24 小时意外保险(A 款)条款》《雇主责任保险附加及时报案  保险条款》《雇主责任保险附加伤残赔偿比例特约保险(B 款) 条款》《雇主责任保险附加上、下班途中责任保险条款》,且  贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容,特别就该条款中有 关免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除、投保人及被 保险人义务),以及付费约定的内容做了明确说明,本人已完全理 解,并同意投保。投保人签字(盖章)处落有某某公司 ”印章,落款日期系手写,为 2021  8  25 日。

二审再查明,涉案《雇主责任险 A 版》第十一条特别约定中 3 条约定,本保单不承保由于 2 米以上高处作业、涉水作业、 地下作业导致的损失;……国家标准 GB3608-93《高处作业分级》 规定:“凡在坠落高度基准面 2m 以上( 2m)有可能坠落的高处  进行作业,都称为高处作业。”根据这一规定,在建筑业中涉及到  高处作业的范围是相当广泛的。在建筑物内作业时,若在 2m 以上  的架子上进行操作,即为高处作业。第 8 条约定,误工费:100  /天,最长 180 天,绝对免赔 3 天。每人死亡伤残赔偿限额 100  万元,每人医疗费用赔偿限额 20 万元。涉案《雇主责任保险A 款)条款》(以下简称保险条款)“保险责任 ”第三条约定, 在保险期间内,被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡,符合国务院颁布的《工伤保 险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的,依照中华人 民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经 济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿:(一)死亡赔 偿金……( 二)伤残赔偿金,依据伤残鉴定机构出具的伤残程度 鉴定书,按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附录约定的“伤残等 级赔偿限额比例表 ”规定的比例计算伤残赔偿金额。 ……(三) 医疗费用……(四)误工费用……涉案《雇主责任保险附加 伤残赔偿比例特约保险(B 款)条款》附表一:伤残赔偿比例表,伤残等级一级对应 100%, ……伤残等级七级对应 40%……

二审又查明,敦化市某医院住院病案载明,李某峰 2021年8  31日入该院,2021  9  27 日出院,实际住院 27 天,门(急)诊诊断(中医)骨折病,门(急)诊诊断(西医)腰椎骨折。

二审中,李某峰上海公司提交的投保单中投保人签字(盖章)处某某公司 ”印章的真实性持有异议, 向本院申请进行该处印章与其在公安机关备案公章是否系同一印章进行鉴定。李某峰的该项申请, 因无必要性,本院不予准许,具体理由将在本院认为部分阐述。上海公司申请对其提交的投保单第 2 页背面的印章痕迹系第 3 页投保人签字(盖章)处某某公司  印章所沾,即投保单第 2 页、第 3 页是连续的, 申请鉴定。后上海公司又撤回该项鉴定申请。故本院对上海公司的撤回该项鉴定申请,予以准许。

二审中,上海公司表示,撇开争议,如果法院认定上海公司有赔付保险金义务,则对李某峰的诉讼请求金额无异议。

本院认为,本案二审中的主要争议焦点为:涉案《雇主责任险A版》第十一条特别约定之 3 条的性质及效力。

李某峰认为,涉案特别约定之 3 条属于免责条款,上海 公司未在保险合同成立时向某某公司尽到提示说明义务,故该条不产生效力。上海公司认为,涉案特别约定之 3 条系保险 责任范围的约定,且该条是上海公司与某某公司协商后达 成的一致意思表示,某某公司对该条是明知的, 因此上海公司不须就该条向某某公司履行提示说明义务,该条有约束力。

第一,关于涉案特别约定之 3 条的性质。根据《最高人民法  院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、 免赔额、免赔率、 比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责  的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人  责任的条款 ’。”可见,《中华人民共和国保险法》(以下简称《保  险法》)第十七条第二款所规定的“免除保险人责任的条款 ”应系格式合同文本中的责任免除条款。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第一款规定: “格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时 未与对方协商的条款。”本案中,特别约定之 3 条系上海公司单方制作、打印的条款。结合李某峰在二审中提交的同一时期涉及投保人为某某公司的 1 份保单、3 份投保单,李某峰在一审时提交的涉案保单,上海公司在二审中提交的涉案投保单,可见特别约定之 3 条系上海公司重复使用而预先拟定的条款。 此外,上海公司虽提交了通话录音、微信聊天录屏以及潘某的证人证言,但不足以证明某某公司在涉案雇主责任保险合同关系成立时,就知晓并认可特别约定之 3 条,或上海公司  某某公司就该条进行了磋商并形成一致意思表示,对此,上海公司应承担举证不利后果。故涉案特别约定之 3 条虽放置于保单特别约定处,但在本质上仍系格式条款。

根据保险条款第三条约定,涉案保险的保险责任为,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由雇主对雇员承 担的经济赔偿责任。而特别约定之 3 条所约定的 2 米以上高处作业免赔,在实质上减轻了保险条款第三条所约定的保险责任,减少了保险人承担保险责任的情形,属于免责条款。由此,涉案特别约定之 3 条在性质上属于“免除保险人责任的条款 ”。

第二,关于涉案特别约定之 3 条的效力。根据《保险法》第 十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出 足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头 形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”根据前述分析,因涉案特别约定之 3 条属于 免除保险人责任的条款 ”,虽上海公司提交了涉案投保单,即便该份投保单上某某公司 ”的印章与该公司在公安机关备案的公章一致,因该份投保单事实上形成于 2021  9 月之后即涉案雇主责任保险合同关系成立之后,而保险人就“免除保险人责任的条 ”的明确说明义务应在保险合同订立时履行,故上海公司 的现有证据不足以证明其在涉案雇主责任保险合同关系成立时向 某某公司就特别约定之 3 条作出明确说明,涉案特别约定之 3条不产生效力。

第三,关于涉案特别约定之 8 条的性质及效力。根据前述分 析,按同理,涉案特别约定之 8 条,即误工费绝对免赔 3 天,亦属于“免除保险人责任的条款 ”,在上海公司不足以举证证明 其在涉案雇主责任保险合同关系成立时向某某公司就该条尽明确说明义务的情况下,该条不产生效力。

综上,李某峰的上诉请求成立,本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第一款、《中华人民共和国保 险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和 国保险法〉若干问题的解释( 二)》 第九条第一款、《中华人民共 和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第( 二)项之规定,判决如下:

一、撤销上海市静安区人民法院(2022)沪 0106 民初 27509号民事判决;

二、被上诉人中国某财产保险股份有限公司、 中国某财产保险股份有限公司上海分公司赔付上诉人李某峰保险金402,700 元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费 7,340.50 元(上诉人李某峰已预交), 由被上诉人中国某财产保险股份有限公司、 中国某财产保险股份有限公司上海分公司负担;二审案件受理费 7,340.50 元(上诉人 李某峰已预交),由被上诉人中国某财产保险股份有限公司、中某财产保险股份有限公司上海分公司负担。

本判决为终审判决。

 

           

                                     吴剑峰

       余甬帆

二〇二三年七月十日

       刘凌钒

         陈思玮

 

附:相关的法律条文

一、《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条  格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确 定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减 轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予 以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注 意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合

同的内容。

二、《中华人民共和国保险法》

第十七条  订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向 投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内

容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投 保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对 该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者

明确说明的,该条款不产生效力。

、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的

释(二)》

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比 例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第

十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款 ”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款 ”。


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