孙明明律师

孙律师点评：免赔额条款属于免除保险人责任的条款，保险公司应就该条款对投保人尽到提示和明确说明义务，否则对投保人和被保险人不产生效力。

广东省深圳市罗湖区人民法院

民事判决书

（2022）粤0303民初14784 号

       原告：孙某妍，女，汉族，住址河北省衡水市。

       委托诉讼代理人：孙明明，河北俱时律师事务所律师。

       被告：中国某健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地 广东省深圳市**区**街道。

       原告孙某妍与被告中国某健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称“保险公司”）健康保险合同纠纷一案，本院于 2022 年 6 月 10 日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。本案原告孙某妍委托诉讼代理人孙律师，被告保险公司委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

       原告孙某妍向本院提出诉讼请求：1. 请求判决被告给付原告保险金AAA；2.本案诉讼费由被告承担。

本案相关事实

       一、投保及合同约定情况：2018 年 8 月 18 日，原告（被保险人）父亲孙某某（投保人）通过支付宝在被告处为投保了“好医保，长期住院医疗”保险，每年为个保险期间，每 6 年为一个保证续保期间，2021 年原告父亲继续续保，被告经审核予以承保，并出具《中国某健康保险股份有限公司电子保险单》（保险单号码：20180E），约定被保险人为原告，保险适用条款为健康***个人医疗保险（2018 款）、保险健康质子重离子医疗保险，一般医疗保险金+重大医疗保险金保险金额为 40 万，免赔额 1 万，保险期间自 2021 年 8 月 19 日零时起至 2022 年 8 月 24 日二十四时止。根据《健康金福悠享保个人医疗保险（2018 款）条款》的保险责任条款第 2.5.2 条约定“免赔额是指本合同保险期间内，约定应由被保险人自行承担，本公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。” 2.5.3 条约定“一般医疗保险责任在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金；2）特殊门诊医疗费用保险金；3）门诊手术医疗费用保险金；4）住院前后门急诊医疗费用保险金”。第 2.5.5条约定，“补偿原则和赔付标准 1)……2)若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。……”7.4 条约定“本公司认可的医院，指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院”。第 2.5.5 条约定，“补偿原则和赔付标准 1)……2)若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过社会医疗保险、公费医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。……”

       二、原告就医情况：1.原告主张因 2021 年 8 月 1 日与狗亲密接触到河北**医院管理有限公司长**传控预防保健门诊部治疗及接种狂犬病疫苗费用AAA元。2.原告主张因肺炎到河北省**医院住院治疗发生费用AAA元，中国某人寿保险股份有限公司北京市分公司出具的理赔医药费分割单显示“费用总额AAA元，社保报销AAA元，本公司赔付AAA元，剩余AAA元。

       三、拒赔情况：1.2021 年 9 月 2 日原告就前述因与狗亲密接触向被告申请理赔，被告拒绝赔偿，理由是涉案悠享保是一款以住院医疗为主，适当扩展住院前后一段时间门急诊的医疗费用报销型保险，且原告就诊医院未为保险条款规定的范围内，故不予理赔。2.2022 年 3 月 28 日，原告就前述费用向被告申请理赔，被告赔付AAA元后其他费用拒绝赔偿，其审核理由为：本次申请中有 1 万元抵扣免赔额，累计抵扣免赔额已满 1 万元，之后就医费用在保障责任范围内均可以得到现金赔付，所以本次现金赔付AAA元。关于此项费用原告主张被告应赔付剩余AAA元（AAA元-AAA元-AAA元-AAA元），被告认为应赔付AAA元（费用总额 AAA元-免赔额AAA元- 社保报销AAA元）。 

判决理由和结果

       本院认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，孙某某作为投保人与保险公司签订的以孙某妍为被保险人的健康保险合同，系双方的真实意思表示，且其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，对双方当事人具有法律拘束力，双 方当事人均应按合同约定全面履行所负义务。案件的争议焦点主要在于：一是原告因与狗亲密接触发生的治疗费用及狂犬疫苗费用是否属于涉案保险合同责任范围；二是被保险人从社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿是否可以抵扣 1 万元免赔额。

       关于争议焦点一。《健康金福悠享保个人医疗保险（2018 款）条款》关于一般医疗保险责任范围主要指住院医疗费用及特殊门诊医疗费用，原告因与狗亲密接触发生的门诊费用明显不属于双方约定的保险责任范围，故原告请求被告理赔该项费用，理由不成立，本院不予支持。

       关于争议焦点二。根据《最高人民法院关于适用

       综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用

       一、被告中国某健康保险股份有限公司深圳分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告孙某妍保险金AAA元；

       二、驳回原告孙某妍的其他诉讼请求。

       如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

       案件受理AAA元，由被告中国某健康保险股份有限公司深圳分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 员 吴 海 芬

二〇二二年七月六日

法 官 助 理 罗 慧 妍

书 记 员 刘 思 源