您所在的位置: 法律快车 > 石家庄律师 > 孙明明律师 > 亲办案件 > 案件详情
律师信息

投保时保险公司明知职业不符仍接受投保的出险后应理赔

作者:孙明明律师 发布时间:2022-01-12 浏览量:0

河南省安阳市殷都区人民法院

民事判决书

(2021)豫0505民初2985号

原告:李某松

原告:李某华

原告:刘某芬

三原告共同委托诉讼代理人:孙明明,河北俱时律师事务所律师。

被告:某财产保险股份有限公司安阳市分公司。

原告李某松、李某华、刘某芬诉被告某财产保险股份有限公司安阳市分公司(以下简称人*安阳分公司)意外伤害保险合同纠纷一案,本院受理后依法适用简易程序,公开开庭进行审理,本案现已审理终结。

原告李某松、李某华、刘某芬诉称:1、请求判决被告给付原告保险金20万元。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由:2019年7月洛阳某人力资源管理咨询有限公司在被告处为李某树投保团体意外伤害保险,保单约定被保险人保障项目意外身故残疾,给付每人保险金20万元。2019年12月21日7时左右,李某树在天津市某筑路材料有限公司检测混凝土设备时,不慎被机器部件绊倒并从机器上跌落至地面,受伤后经抢救无效死亡。李某树因在保险期限内意外身故,被告应当理赔,故诉至法院。

被告某财产保险股份有限公司安阳市分公司辩称:原告所在的公司在我公司投保团体意外伤害保险,依据该保险合同约定,原告的亲属李某树不属于本保险单保险责任范围,我公司不负赔偿责任,我公司不承担诉讼费。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,原告提交证据:团体意外伤害保险保险单、理赔给付细目表、某财产保险股份有限公司意外健康险赔款/费用计算书及附页分险别赔款计算公式、李某树户口注销证明、家庭关系证明、居民死亡医学证明(推断)书、天津市滨*新区汉*殡仪馆收费清单、天津市滨海新区汉*殡葬事业服务中心火化证明、亲属关系证明、滨海医院病历记录、人身意外伤害保险拒赔通知书、天津某筑路材料有限公司证明及保险公司询问笔录、现场照片。被告提交证据:团体意外伤害保险单(抄件)及名单、意外伤害保险职业分类表、被保险人详细承保信息。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实,本院认定如下:

2019年7月21日洛阳某人力资源管理咨询有限公司在被告为李某树投保《团体意外伤害保险》,保单约定被保险人共959人,详见《被保险人及受益人名单》,保障内容:第2组被保险人,157人,按《团体意外伤害保险条款》保障项目:意外身故、残疾给付,每人保险金额20万元。特别约定中载明:1、本保险合同保1-4类人员,本次投保959人,如出险时被保险人职业类别为5类及5类以上,则不在本保险单保险责任范围内,保险人不负赔偿责任。2、高空就业人员工作时必须具有完善的安全防护措施,如出险时未具备完善的安全防护措施,有权不予理赔。高空作业依据国家标准规定:“凡在坠落高度基准面2m以上(含2m),有可能坠落的高处进行作业,都称为高处作业。”所有高处作业人员职业类别均为5类及其以上人员。3、除保险公司认可的情况外,出险后必须在48小时内报案,如未按规定时间报案的有权不予理赔;意外死亡须在48小时内报案并提供当地公安机关出具的意外死亡证明,无法提供当地公安机关出具的意外死亡证明,则必须提供被保险人尸体检验报告;提供不了完整资料的有权不予理赔。保单附件《被保险人及受益人名单》中载明:序号:0703号;分组组别:2;被保险人名称:李某树;职业代码:070107泥水匠。

另查明:原告李某松系李某树的儿子,李某华系李某树的母亲,刘某芬系李某树的配偶。李某树于2019年12月21日6:30左右在天津市滨海新区工地摔倒,送往天*医科大学总医院滨*医院急诊治疗,经抢救无效于2019年12月21日8时13分死亡。

后原告向被告人保安阳分公司申请理赔,被告于2020年11月21日出具拒赔通知书,载明:高空就业人员工作时必须具有完善的完全防护措施,如出险时未具备完善的安全防护措施,有权不予理赔。意外死亡须在48小时内报案并提供当地公安机关出具的意外死亡证明,无法提供当地公安机关出具的意外死亡证明,则必须提供被保险人尸体检验报告,提供不了完整资料的有权不予理赔。

本院认为:当事人应当全面履行自己的义务。李某树作为被保险人在被告处参保《团体意外伤害保险》,意外身故保险金额为20万元,2019年12月1日李某树在保险期间发生意外事故造成死亡,被告应当按合同约定履行保险理赔义务,三原告作为李某树的近亲属,有权要求被告理赔,故对原告要求被告给付保险金20万元的诉讼请求,合法有据,本院予以支持。被告辩称李某树不属于保险责任范围,本院认为,虽然案涉保单的特别约定处载明只承保1-4类人员,职业类别在5类及5类以上不在本保险单保险责任范围内,保险人不负赔偿责任,但通过合同附件《被保险人及受益人名单》可见,被告在投保人投保时已明知李某树等被保险人的职业类别为07类(建筑工程业),仍受理该业务,应视为认可该职业类别均属于其承保范围;被告辩称李某树高空就业时未具备完善的安全防护措施,也未在规定时间内报案,但未提供充足的证据证明保险公司已就合同免责条款尽了提示及说明义务,也未证实李某树在事故发生时从事的系高空就业。故对被告的辩称意见,本院不予采纳。

综上,被告应当向原告支付理赔款20万元。根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决如下:

被告中国某财产保险股份有限公司安阳市分公司于本判决生效后十日内向原告李某松、李某华、刘某芬理赔保险金200000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4300元减半收取2150元,由被告承担。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于安阳市中级人民法院。

审判员 万娅飞

二0三一年十二月

法官助理 牛晨鹿

书记员 张月霞


孙明明律师

孙明明律师

服务地区: 河北-石家庄

服务时间:00:00-24:00

律所机构: 河北俱时律师事务所

186-0311-9333

在线咨询