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带病投保,投保前后所患疾病没有因果关系的,保险公司仍应该理赔

作者:孙明明律师 发布时间:2020-07-02 浏览量:0

石家庄铁路运输法院

    

 

原告:刘某月,女,汉族,1967年6月4日出生,住河北省无极县。

 

被告:甲保险公司公司河北分公司,住所地河北省石家庄市某区。

 

原告刘某月与被告甲保险公司公司河北分公司(以下简称甲寿险河北公司)人身保险合同纠纷一案,本院于2017年7月13日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理,本案现已审理终结。

原告刘某月向本院提出诉讼请求:1.请求判令被告赔偿原告重大疾病保险金17.5万元;2.由被告承担本案的诉讼费。事实和理由:2016年3月10日,原告刘某月在被告处投保某A款终身寿险,附加福相随重大疾病保险A款保险金额为3万元,保险合同号为P00000003310***;2016年4月28日,原告刘某月在被告处投保某某两全保险,附加定期重大疾病保险E款保险金额为10万元,保险合同号为P00000003500***;2016年6月8日,原告刘某月在被告处投保某A款终身寿险,附加住院费用补偿医疗保险D款,附加福相随重大疾病保险A款保险金额为4.5万元,保险合同号为P00000003647***。2016年12月26日,原告因身体不适住院治疗被诊断为白血病,至今已花费巨额医疗费用。后原告向被告索赔,但被告对上述三份保险合同拒绝理赔,经多次协商无果,故向法院提起诉讼。

被告甲寿险河北公司辩称,对原告所诉的三份人身保险合同关系认可,但因原告在投保前就患有相关疾病并住院治疗,投保时未如实告知,因此我司不应承担保险赔付责任。

经审理查明,刘某月向甲寿险河北公司投保人身保险,甲寿险河北公司定点医院对其进行了体检,2016年3月7日,定点医院出具了刘某月的体检报告,对其是否患有白血病一栏划勾为否。2016年3月10日,刘某月在甲寿险河北公司投保某A款终身寿险,附加福相随重大疾病保险A款(保险金额为3万元),保险合同号为P000000033100***;2016年4月28日,刘某月在甲寿险河北公司投保某某两全保险(分红型),附加定期重大疾病保险E款(保险金额为10万元),保险合同号为P000000035004***;2016年6月8日,刘某月在甲寿险河北公司投保某A款终身寿险(分红型),附加住院费用补偿医疗保险D款,附加福相随重大疾病保险A款(保险金额为4.5万元),保险合同号为P000000036476***。2016年12月26日,刘某月因身体不适到石家庄**医院住院治疗被诊断为患有T大颗粒淋巴细胞白血病。后刘某月向甲寿险河北公司申请重大疾病保险理赔,2017年3月29日,甲寿险河北公司出具理赔决定通知书,对0150001110051***号、0150001110093***号保单分别给付刘某月重大疾病保险金5万元、17250元,对刘某月2016年投保的保单号为P000000033100***、P000000035004***、P000000036476***三份保单因投保时未如实告知,不予赔付保险金并不退还保险费。甲寿险河北公司提交证据证实,2012年5月16日,刘某月在河北某大学第**医院住院治疗被诊断为骨髓增生异常综合征待除外、淋巴增值性疾病待除外、上呼吸道感染。2016年6月6日,甲寿险河北公司出具核保决定通知,对附加住院费用补偿医疗保险D款的评估说明中载明本公司对被保险人刘某月贫血疾病导致的住院医疗费用,不承担该保险的保险金赔偿责任。

另查明,三份保单中附加重大疾病保险第十六条第一项恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

本院认为,原告刘某月在被告甲寿险河北公司处投保三份人身保险合同,被告同意承保并收取了保险费,签发保险单,双方当事人之间的保险合同成立,且该保险合同系双方当事人的真实意思表示,其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,本院予以确认。本案原、被告双方的争议焦点是原告投保时是否履行了如实告知义务,被告是否应当赔付原告重大疾病保险金。本院认为,首先,原告刘某月是在2016年12月26日被诊断为患有T大颗粒淋巴细胞白血病,晚于三份保单的投保时间,是在投保后所患,且2016年3月7日投保前,原告在被告的定点医院进行体检,出具的体检报告未载明原告患有T大颗粒淋巴细胞白血病,故原告不存在投保时未如实告知的事实;其次,被告以原告曾被诊断为患有骨髓增生异常综合征待除外、淋巴增值性疾病待除外、上呼吸道感染未如实告知为由,拒绝赔付保险金,本院认为被告未举证证明原告患有以上疾病与其后患T大颗粒淋巴细胞白血病有必然的联系且原告所患以上疾病,被告在庭审中认可在原告投保的其他团体险中已赔付医疗费,故被告是知晓原告所患的以上疾病的,根据保险法第十六条的规定,保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任;第三,三份保单均约定了恶性肿瘤属于其保险责任赔付范围,且被告庭审中认可T大颗粒淋巴细胞白血病属于恶性肿瘤,故被告应当在保险责任范围内赔偿原告保险金。综上所述,原告刘某月要求被告甲寿险河北公司在保险责任范围内赔偿其重大疾病保险金的诉讼请求,符合合同约定和法律规定,本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条的规定,判决如下:

被告甲保险公司公司河北分公司于本判决生效之日起十日内给付原告刘某月保险金175000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费3800元,减半收取计1900元,由被告甲保险公司公司河北分公司负担(于本判决生效后七日内交纳)。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河北省石家庄市中级人民法院。

审判员 吕 伟

二〇一七年八月十五日

书记员 贾彦锋

 

 


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