邹连香律师
139-1881-8359
上海申浩律师事务所
13101*********804
1759216500@qq.com
上海市徐汇区虹桥路1号港汇恒隆广场一座36层
微信扫一扫 关注我
网上投保健康险，保险公司拒赔怎么办？
作者：邹连香律师 发布时间：2023-04-01 浏览量：0
【案情简介】
2020 年 7 月，A某通过手机微信了解到C公司关于“*** 百万医疗险”信息后，当日以“月分期支付保费、下一年自动续保”方式向C公司投保该医疗险，投保期限为 2020 年 7 月 *日至 2021 年 7 月*日，投保期限届满后，双方又续保了一年。在续保期限内，A某怀有身孕。后A某因患有***疾病在医院就诊，在治疗该疾病过程中，为防止该疾病危及A某及胎儿的生命，医院对A某行切除***手术，并提前剖宫产下婴儿，累计花销医疗费人民币16万元，其中自付金额近8万元。后A某向C公司进行理赔，B公司则以A某剖腹产情形，属于保险免赔范围为由拒赔。无奈之下，A某只能到法院起诉C公司维权。
【被告观点】
C公司认为，确认A某在其公司投保了***医疗险种，且A某的医疗行为发生在保险期限内，但A某所主张的医疗自付金额，属于涉案保险免责情形，分娩（含剖腹产）是不在理赔范围内的，故此，C公司不承担理赔责任。
【法院观点】
C公司确认拒绝理赔的条款是依据其保险条款第3.1条关于责任免赔部分的第10项所约定的免赔范围，A某则以C公司作为格式条款提供方，未能就免责条款履行提示、说明义务为由，认为该免责条款不发生法律效力。一审法院则认为，暂且不论该免责条款的效力认定，即便该免责条款对A某发生法律效力，C公司仍应当承担理赔责任。理由为，涉案保险条款仅约定了“分娩（含剖腹产）、产前产后检查”属于免赔情形，C公司作为专业保险机构，未能将***疾病或与妊娠有关的疾病也明确列为免责情形，在此情形下，不适宜将“分娩（含剖腹产）、产前产后检查”作扩大解释，A某患有的***疾病不属于免赔范围,C公司仍应当承担理赔责任。
