是猝死还是意外伤害?
投保人2011年11月从网上购买了**公司的短期健康保险和意外伤害保险,保险期限12个月,保险金额10万元,未指定受益人。后**公司只邮寄了保单和发票,未寄保险条款。2012年3月投保人去A市出差,在入住酒店一楼大堂的厕所小便时不慎摔倒,后脑勺着地,鼻孔流血,随后回房休息,第二天凌晨经抢救无效死亡,未进行尸检。4月原告(其妻)填写了《保险理赔申请书》申请理赔,但被告以被保险人猝死,属《个人意外伤害保险》之责任免除而拒赔。为此原告诉至法院要求判令:1、被告支付保险赔偿金10万元。2、诉讼费用由被告承担。
被告辩称,院前急救病历诊断的初步印象为“死亡(猝死?)”,A市公安局**分局刑侦支队法医出具居民死亡确认书,确认死亡原因为“猝死”。因此被保险人系猝死,根据保险条款的规定,属于免责情形。
代理人主张是意外伤害致死,**公司应该理赔。为此,代理人提供了短期健康保险和意外伤害保险保单及发票,证明保险关系成立;A市公安分局对一同出差的同事**作的询问笔录,均陈述:“投保人在一楼大堂的厕所小便时不慎摔倒,后脑出血,鼻孔流血,随后回房休息,零晨2时许经抢救无效死亡。” 证明是意外摔伤导致死亡;投保人2009年超声心动图检查报告单,2010年**市人民医CT诊断报告,2010年赣南医学院附属医院体格检查表,2011年药品从业人员健康体检表,证明投保人死亡前身体健康;**公司《意外险及健康险客户理赔通知书》,证明被告拒赔。
被告没有提供任何证据。
代理人认为,《A市院前急救病历》、《居民死亡确认书》所写的“猝死”只是对死亡原因未确定的一种通常的写法,并无严格的法医学鉴定意义。在保险期限内,投保人不慎摔倒受伤,经抢救无效死亡,按常理(一般人正常的生活经验)推断,应属意外伤害导致的死亡,保险公司应履行保险合同的约定,承担给付保险金的责任。再者,根据《保险法》第三十条的规定,格式条款保险合同,双方存在争议时,应当按照通常理解作出有利于被保险人和受益人的解释。
法院经审理后认为,根据原告提供的证人证言及公安机关出具的相关证据证实,投保人系意外摔倒后死亡,应属意外伤害致致死。被告认为被保险人为猝死,没有提供相关证据证实。原告提供的《A市院前急救病历》、《居民死亡确认书》所写的“猝死”只是对死亡原因未确定的一种通常的写法,并无严格的法医学鉴定意义,由此,不能认定投保人死亡原因是猝死。本院认为,根据《保险法》第三十条的规定,格式条款保险合同,双方存在争议时,应当按照通常理解作出有利于被保险人和受益人的解释。在保险期限内,投保人不慎摔倒受伤,经抢救无效死亡,按常理(一般人正常的生活经验)推断,应属意外伤害导致的死亡,**公司应当承担给付保险金的责任。
从判决书上看,代理人的理由完全被采纳。
**公司不服,提出上诉,二审维持原判。