案情简介

2021年1月13日10时10分许，徐某1驾驶的小型普通客车左拐弯时未让正常行驶的原告徐某2先行，造成原告徐某2受伤、车辆受损的事实，经交警部门认定，徐某1负本事故的全部责任，原告徐某2不负本事故责任。事故后，原告徐某2住院治疗12天，支出医疗费105654.48元，后经福建某司法鉴定所作出鉴定意见：原告徐某2伤残等级被评定为七级伤残，误工期限为损伤后180天，护理期限为出院后60天等。原告徐某2向南靖县人民法院起诉要求徐某1及其投保的某保险公司赔偿损失634576.8元。某保险公司提出超过国家基本医疗保险同类医疗费其不承担等意见。

法院审理（南靖县人民法院、漳州市中级人民法院）

一审法院经审理认为，“医保标准条款”不属于免除保险人责任的条款，不适用免责条款的相关法律规定，法院应当审查医疗费合理性和必要性，既包括医保费用又包括非医保费用，如果保险公司主张医疗费用不具有必要性和合理性，应当承担举证责任，保险公司提供的福建某司法鉴定中心《司法鉴定意见书》用于主张超过国家基本医疗同类医疗费用标准的费用不予赔偿，金额为238904.7元，原告徐某2认为该鉴定意见书系保险公司单方委托，对该意见书的证明内容不予认可，故不予采信。最终，法院判决保险公司在保险责任限额内赔偿原告徐某2各项损失共计609437.88元，某保险公司不服，提出上诉，二审法院经审理后认为该司法鉴定意见书属于保险公司单独委托，且原告徐某2不予认可，且该司法鉴定意见书中对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费用的鉴定方法，并非通过同类医疗费用对比计算，鉴定方法有误，故对该部分的鉴定意见本院不予采信，后二审法院判决驳回上诉，维持原判。

律师说法

1、保险公司认为根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条应该采纳其提供的福建某司法鉴定中心《司法鉴定意见书》从而拒付超过基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费，但该解释三引言部分已经明确阐述“……就保险中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用的问题解释如下”，由此可见第19条适用范围为人身保险合同，而本案属于交通事故，故哪怕保险公司有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，也得不到支持，何况该《司法鉴定意见书》引用的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》等规定，并无法看出其所罗列的项目中有超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费。

2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【法释（2020）17号】第6条规定，可见，除非赔偿义务人即保险公司有证据证明治疗不必要或不合理，是否纳入国家基本医疗保险药品目录，不是衡量治疗必要性和合理性的标准，故保险公司要求扣除超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的医疗费明显缺乏法律依据。

3、超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用属于免除保险人责任的条款，关于免责条款是否已经对投保人进行明确说明或提示，其举证责任在于保险公司，在其举证不能的情况下，应承担举证不能法律后果。

案涉免责条款属行政法规禁止性规定的情形，按照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第10条的规定，保险公司仍需履行提示义务。而提示义务应当需满足三个条件才算履行完成：案涉条款应当加粗加黑、案涉条款应当提供给投保人；案涉条款应当在保险合同成立之前或之时提供给投保人；只有满足此三个条件才意味着提示义务才算履行完毕，否则免责条款不能成为合同内容。故按照《保险法司法解释二》第13条的规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”，应当由保险公司证明，案涉保险条款在保险合同成立之前或之时业已提供给徐某1，否则案涉免责条款不能成为合同内容。

法条链接

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》【法释（2020）17号】第6条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第10条的规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持”

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第19条 ：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”