患者术后发现尿漏，医院为病历管理缺失埋单

导语

患者李玉芬无意间看到媒体广告，昆明XX医院男女生殖泌尿技术非常先进，于2010年到昆明XX医院就诊，行阴道紧缩术、会阴修补术、阴道前壁膨出修补术，一年后患者因长时间出现尿频、尿失禁，最终确认为尿漏，患者就此踏上漫长的维权之路，律师介入后，发现昆明XX医院的病历管理混乱且关键病历缺失，经过多轮次的调解谈判，医院最终为病历缺失及病历管理混乱埋单。

案情回顾

一、就医经过

患者李玉芬于2010年到昆明XX医院就医，昆明XX医院对患者行阴道紧缩术、会阴修补术、阴道前壁膨出修补术。患者出院时，昆明XX医院向患者出具了出院证、出院诊断证明、住院医疗收费收据、用药治疗费用清单。出院证记载，患者于2010年6月15日入院至2010年7月4日出院，住院计21天，出院诊断证明记载日期为2010年7月4日，住院金额30万元，用药治疗费用清单详细记载了2010年6月15日至2010年7月4日的每日用药收费情况。

患者李玉芬出院后，因尿失禁先后到昆明市第X人民医院、云南XX妇产医院、西山区人民医院院检查，经西山区人民医院2011年10月20日确诊为阴道前壁尿瘘后，患者多次找到昆明XX医院要求处理此事，但医患双方并未达成一致意见，随后双方于2012年1月5日共同封存患者的就诊病历。此后，患者为治疗尿道阴道瘘，先后前往昆明医学院第一附属医院、云南省第二人民医院手术治疗，但因原创口部位的特殊性，经两次手术后仍然存在尿道阴道瘘。

二、医患双方的医调主持下调解，并未取得任何成果。

患者李玉芬及家属在多次与医院协商处理本案均无果的情况下，向昆明市官渡区医疗纠纷调解委员会申请调解，在医疗调解委员会的主持下分别于2012年10月5日，10月27日进行调解，两次调解过程中医院均认为自己医务人员在医疗技术及手术过程不存在任何问题，但于人道主义可以考虑1-2万的援助，而患者李玉芬及家人认为患者术前检查并没的尿漏，漏屎是因为医院在手术过程中手术过失造成的，为此应当赔偿患者损失50万余元，因此医患双方因没有调解基础且分歧较大，最终均不欢而散。

三、患方律师介入，找出本案关键命脉“病历缺陷”问题，医方态度开始软化。

2012年11月2日，患者李玉芬通过媒体找到云南亮剑律师事务所刘律师，通过初步分析判断，律师认为本案医院存在一定的过错，但是因本案间隔时间过长也将对患方带来不利影响。为了更好的处理本案，律师当天就把患者提供的病历资料找到云南省内权威的鉴定医学专家进行审查。

次日办案律师在接受患者李玉芬委托后，为全面了解案件事实，2012年11月4日陪同患者到昆明XX医院已经于2012年1月5日封存于医院的病历启封、复印，但院方以种种理由拖延、阻拦，为了之后本案处理代理律师向医院表明态度后要求第二天必须复印到病历，2012年11月5日在医患双方均在场的情况下对2012年1月5日共同封存的病历进行了启封、复印，并再次进行封存。

律师经过对封存复印的病历及患者出院时医院出具的病历审查后发现，两套病历存在重大缺陷,通过律师函的方式向昆明XX医院指出：

一）两套病历记录住院时间不一致，前后矛盾。

医院出具的出院证记载的住院时间为：患者于2010年6月15日入院至2010年7月4日出院，住院计21天。住院证记载的住院时间为：2010年7月25日入院至2010年8月10日出院，住院计17天。

二）两套病历谁真谁假无法判断。

根据医院向患者出具的2010年6月15日入院至2010年7月4日出院的出院证、出院诊断证明、住院医疗收费收据、用药治疗费用清单的记录来看，前后吻合，相互印证，但缺乏相应的病历（如：2010年6月15日至2010年7月4日期间住院首页、住院志、医嘱、护理记录等）。

住院时间为2010年7月25日至2010年8月10日的病历，只有住院证、住院首页、住院志、医嘱、护理记录、体温单等，但无住院期间为2010年7月25日至2010年8月10日的出院证、出院诊断证明、住院医疗收费收据、用药治疗费用清单。

两套病历均出自昆明XX医院，均有昆明XX医院的盖章，至于昆明XX医院出具两套病历，因记载时间、记载内容有较多矛盾之处，哪一套是真病历、那一套是假病历，作为法律职业者，无论是律师还是法官，都难以判断。

三）关键病历缺失，将导致本案无法进行医疗鉴定。

昆明XX医院出具的两套病历均缺失手术及麻醉记录。而患者李玉芬的尿道阴道瘘部位与手术部位相吻合，要判断是否是医疗过失，应当结合手术记录及麻醉记录进行审查，判断是否是昆明XX医院的医疗过失行为导致患者尿瘘。

但因为昆明XX医院重要病历缺失，将无法判断是否是昆明XX医院的医疗过失导致患者尿道阴道瘘的损害后果。根据《司法鉴定程序通则》第16条规定，鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的将无法进行鉴定；同时，《医疗事故处理条例》第28条规定，进行医院事故技术鉴定时，医疗机构应当提交手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件, 医疗机构不能如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

由此可见，本案因病历严重缺失，将无法进行鉴定，责任问题因医疗机构病历缺陷无法认定时，将推定医疗机构存在过失，并承担赔偿责任。根据《侵权责任法》第58条第2款规定，医疗机构有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的推定医疗机构有过错。同时，根据最高人民法院关于《民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。以本案视之，若昆明XX医院无法举证证明，将承担举证不力后果。

四）两套真伪不明的病历，可能被认定为伪造病历。

昆明XX医院出具的住院期间分别为2010年7月25日至2010年8月10日及2010年6月15日至2010年7月4日的系两套真伪不明的病历。提醒昆明XX医院，从逻辑学上来讲，无论昆明XX医院认为其中任何一套病历是真病历，则另一套病历必为假病历，昆明XX医院都无法回避伪造病历的事实。   

对于伪造病历的，法律对此严厉打击。根据《侵权责任法》第58条规定第3款规定，伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。根据以上规定，医疗机构只要存在其中一种行为，就将承担败诉的不利后果。

    五）昆明XX医院调解时的解释不能成立。

按照2012年11月7日医患双方在官渡区医疗调解委员会昆明XX医院代表的说法，是为了方便患者医保报销才出具了两套不同的病历，对此既无事实依据也无法律依据。既便为方便患者医保报销也应当以患者诊疗期间的病历为依据，费用清单及日期应与医嘱、病历相对应。

若昆明XX医院代表陈述成立，无论出于什么目的，向患者出具假病历的行为，系出具伪证，都严重违反病历书写规范和相关的法律法规。根据侵权责任法第58条第1款规定，医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构存在过错。

六）两套前后矛盾的病历可证明昆明XX医院存在乱收费的嫌疑，严重违反医保政策。

   （一）收费记录记载患者住院21天，而其中一份住院证记载患者住院17天。

根据昆明XX医院出具的住院医疗收费收据、用药治疗费用清单、出院证记载的住院时间为：患者于2010年6月15日入院至2010年7月4日出院，住院计21天。住院证记载的住院时间为：2010年7月25日入院至2010年8月10日出院，住院计17天。据此，可以说明昆明XX医院存在乱收费的嫌疑，已经严重违反医保政策。

 （二）医嘱与用药明细不对应。

  住院期限为2010年6月15日至2010年7月4日的病历无医嘱，且用药费用清单与住院期限为2010年7月25日至2010年8月10日的病历的医嘱也无法对应，可以据此推定昆明XX医院在收费环节，用药与收费衔接上存在重大缺陷，严重违反医保政策。为查清案件事实，如果患者向医保中心提出申请，由医保中心介入调查，则医院可能会面临卫生行政部门的行政处罚。

四、患方律向医院送达律师函，医方表现出调解处理本案的强烈愿望。

患方代理律师通过律师函的方式，表达了希望与昆明XＸ医院调解处理本案的意愿，同时指出通过诉讼解决本案医患双方所面临的风险。2012年11月13日，患方代理律师向昆明XX医院送达了律师，院方领导认真阅读后于2012年11月15日通过医疗委转送了希望调解处理本案的愿望。双方约定2012年11月20日再次调解处理本案。

五、最后一次调解，虽未达成共识，却有了重大进展。

2012年11月20日医患双方在医疗委的主持下进最后一次调解，如调解不成，本案将进行诉讼程序。调解前医患双方都做了充分的准备。

为了让调解时提出的赔偿数额有法可依、有据可查，患方律师在咨询云南省内知名法医专家后，带领患者前往昆明某某司法鉴定中心作伤残鉴定和后期治疗（护理用品）鉴定，鉴定结论为：１、患者李玉芬为九级伤残；２、后期治疗费为12500元；3、若再次手术失败或患者畏惧再次手术护理用品（成人尿不湿）费用为450元/月。据此，患方向医院提出医疗费、护理费、误工费、被抚养人生活费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、精神抚慰金等30余万元。

昆明市XX医院为了促进此次调解也作了大量工作，股东会对此给予了足够的重视，并在调解当天股东会成员之一，事发时的医院负责人陈总为处理本案专程从贵阳乘飞机赶往昆明，在调解时态度也有所转变不在是之前出于人道主义给患者2-3万的资助，而是鉴于患者目前确实有漏尿的事实存在，在没有进行医疗过错或医疗事故鉴定进行责任认定之前，医方愿意补偿患者7-8万。

本次调解最终也达成协议，但为后面的工作打下了良好基础，同时因患者手术到发现漏尿的间隔时间过长，至于漏尿的后果是否是医院的行为造成的，这是本案患者面临的最大风险，代理律师在进行综合各方因素分析，对患者进行充分说明并提供处理建议后，患者愿意把赔偿数额降到10万。

六、经过律师多方努力后，本案最终达成调解。  

当然当天经过多轮次的沟通协商之后，最后医方愿意最高8万的补偿，而患者坚持至少在10万以上，之后的2-3天，患方律师通过各种方式与医调委及医院股东进行深入沟通交流，并把本案的双方的利弊均向医院领导做了详尽阐述，最终同意10万元了结此案，双方于11月25日前往医调委签订调解协议书，本案就此了结。

律师论案

本案争议焦点在于：患者李玉芬的尿道阴道瘘是否是医院的医疗行为所致？

要解决此问题，需要通过医疗过错鉴定或医疗事故鉴定后才能最终定论，而医疗损害案件鉴定的基础材料就是患者的“病历”，但根据封存及医院提供给患者的病历来看，医疗存在重要病例缺失及有伪造病历嫌疑，甚至面临卫生行政主管部门的行政处罚。对于患方来说，最大的风险在于患者本身就有阴道陈旧性斯裂，且手术后确诊为尿道阴瘘的时间离手术时间相隔一年多，而在此期间是否有其它原因造成了损害后果的发生，在双方都存在一定风险的情况下最终通过调解了结本案为处理本案的最佳途径。当然在调解过程中如果没医疗专业律师的参与，对案件进行全方位的分析，指出医院所面临的风险，与院方深入沟通，本案只有通过诉讼方式解决，这样一来本案的结果将无法预料。