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保险合同纠纷之建筑施工人员团体意外伤害保险

来源:苌勇律师
发布时间:2012-12-03
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代  理  词 尊敬的法官: 安徽金晟律师事务所接受本案被告中国x 财产保险股份有限公司合肥市分公司的委托后,指派我们担任安徽xx工程有限责任公司诉其保险合同纠纷一案一审阶段的代理人,针对法院庭审情况,发表如下代理意见,以供参考: 一、本案原告主体不适格,其不是保险受益人,不能作为本案原告,且本案原告没有证据证明诉权转移到本案原告。 本案所涉事故当事人王xx出具的“关于意外伤害赔偿费的说明”及“领款单”均是其本人所述,均不具有证人证言和其他证据的性质,对其三性均持异议,且没有其他证据加以印证,证明力不足,不能证明诉权转移到本案原告。所以,本案原告主体不适格。同时,原告方所提到的建设部的相关规定也不能证明本案原告的诉讼主体适格。 二、 原告在保险事故发生后,未履行及时通知义务。 《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。同时,根据中国x 财产保险股份有限公司《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第十五条的约定:“发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或者受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用,应由被保险人承担。投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的,保险人对于不能认定的部分不承担赔偿责任。投保人、被保险人或但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。 在保险事故发生后,原告未及时将保险事故发生的情况通知保险人,而是在时隔三年多以后直接向法院提起诉讼,在此之前并没有向保险人提出理赔申请,导致保险人无法确定保险事故原因和损失程度,进而无法给予赔付。所以,原告未及时履行通知义务违反了保险合同的约定,保险人不承担给付保险金的责任。 二、原告诉请的保险金超过了保险合同的约定。 合肥市劳动能力鉴定委员会对王xx劳动功能障碍鉴定为7级,其左眼光感消失,建筑施工团体意外伤害保险单PECJ200734012300000009载明的保险金额为100000元,主险为建筑施工人员团体意外伤害保险,没有附加意外伤害医疗保险。根据中国x 财产保险股份有限公司《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第三条在保险期间内,被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作,或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害,保险人依下列约定给付保险金:(一)被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的,保险人按保险金金额给付保险金,本合同对被保险人保险责任终止。被保险人身故前已领有本条第(二)项的保险金的,身故保险金为扣除已给付保险金后的金额。(二)被保险人因遭受意外伤害事故,并且事故发生之日180日内因同一原因造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付表》(简称《给付表》)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。本案中,市劳动能力鉴定委员会对王xx劳动功能障碍鉴定为七级,由于王xx左眼光感消失根据《人身保险残疾程度与保险金给付表》所列明的等级、项目、残疾程度、最高给付比例,其符合第四级、第十六项(一目永久完全失明者)、最高给付比例为30%,据以上约定的条款,保险人最高给付保险金为100000元ⅹ30%=30000元。由于被保险人未投保附加险(附加意外伤害医疗保险),保险人对其他费用不承担赔偿责任。建筑施工团体意外伤害保险不同于工伤保险,原告方曲解了建筑施工团体意外伤害保险的含义及其险种设立的目的,所以不能按照原告赔偿王xx的数额进行赔付,显然原告的诉讼请求没有法律和事实依据。  所以,即使保险人承担给付保险金责任,也只能按照保险合同的约定给付30000元,而不是原告起诉的91607元。 综上所述,原告在保险事故发生后,未履行及时通知义务,导致保险人无法确定保险事故原因和损失程度,保险人不承担给付保险金的责任,恳求法院在查清案件事实的前提下依法驳回原告的起诉。以上意见,谨供参考! 此致 合肥市蜀山区x 法院                                                                     安徽金晟律师事务所                                            苌  勇 律师                                                     
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  • 律师姓名:苌勇
  • 执业律所:北京德恒(合肥)律师事务所
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