李海律师谈如何证明医疗事故中医疗机构的存在责任

　　主持人好，各位法律快车的朋友们，您们好!

　　患者曹**，女，33岁，家住太原市***小区，因停经9月，阵发性下腹痛10小时而于2010年6月15日22点39分入住山西省妇幼保健院。入院诊断：宫内孕39周，孕1产1，LOA，脐带缠绕。6月16日13时55分自然分娩一活男婴（陈**），6月19日10点，院方认为产妇和婴儿一切正常，让曹某和原告出院。曹某感觉婴儿呼吸异常且皮肤发黄，随即来到门诊新生儿科。诊断结果为“新生儿高胆红素血症，新生儿败血症，新生儿肺炎，”于当天下午13点10分安排住院，并当下出具了病危通知书。患儿在新生儿科治疗14天，于2010年7月2日出院，出院诊断为“新生儿败血症，新生儿肺炎，新生儿惊厥，”2010年12月23日因抬头不稳入院，出入院诊断均为“运动发育落后伴姿势异常”头颅MRI显示：双侧苍白体T2WI信号略偏高，结合病史注意核黄疸后遗改变，注意髓鞘化延迟，五、六脑室形成。

　　一般来说，要证明医疗机构需要承担责任，主要就是证明患者的损害后果与院方在诊疗过程当中的过失存在因果关系。在我代理的这起案件中，就是要证明方妇产科对患儿出现的病理性黄疸存在明显延误治疗情形，与患儿目前形成的黄疸性脑病存在因果关系。一般来说可以通过：证明医疗机构存在过错、证明医疗机构存在过错与损害结果之间的因果关系、排除自身过错与损害结果之间的因果关系。

　　好的。对于如何证明医疗机构的过错与损害结果之间的因果关系，结合我代理的这起案件，主要就是：
　　第一、院方妇产科对患儿出现的病理性黄疸存在明显延误治疗情形，与患儿目前形成的黄疸性脑病存在直接的因果关系。
　　患儿于6月16日13时55分出生，6月19日上午10点，院方认为产妇和婴儿一切正常，让曹某和原告出院（该情况我们可以从院方妇产科的住院病历的相关记载可以看出）。然而，曹某感觉患儿呼吸异常且皮肤发黄，来到门诊新生儿科。新生儿科医师随即诊断为“新生儿高胆红素血症，新生儿败血症，新生儿肺炎，”于当天下午13点10分安排住院，并当下出具了病危通知书。从常理来分析该情况，在同一天，前后不到一小时，同一医院的不同科室的两位大夫对小儿情况的认识居然存在如此大的差异？且一入住新生儿科，急查胆红素发现居然高达328mmol/L，妇产科大夫对患儿病情的认识尚不如普通家长，由此可见，院方妇产科工作人员对患儿病情疏于观察，疏于了解，对患儿病情的认识严重不到位，责任心严重不足，根据新生儿科病历“患儿生后第一天无明显诱因出现皮肤黄染，以颜面、躯干部为著，逐渐波及四肢，至今未退”的记录上来看，患儿长达3天的黄疸，院方既未监测，也未治疗，直至持续3天之后患儿来到新生儿科方才进行退黄治疗。
　　北大出版社出版的《儿科学》教材第183页当中指出“新生儿病理性黄疸病因复杂，常占新生儿住院病例之首，严重者或由于治疗不及时可发生胆红素脑病。”北大出版社出版的《儿科学》教材第185页当中写道“病理性黄疸的特点：（1）出生24小时内出现黄疸，胆红素浓度超过102umol/L，（2）足月儿血清胆红素大于220.6umol/L，）”从以上特点可以得出该患儿为病理性黄疸，结合患儿当时的败血症诊断（从该书其后关于病理性黄疸的起因的描述可以看出感染是病理性黄疸的原因之一），病理性黄疸的诊断已无异议。
　　《儿科诊疗指南》第41页写道“24小时内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗措施。”
　　《实用新生儿学》第304页写道“对新生儿高胆红素血症，必须及早进行处理，以防止其发展为核黄疸”
　　第二、院方新生儿科未按照诊疗常规对患儿的血清胆红素进行动态监测，以至于对患儿黄疸程度了解不够，治疗阶段病情反复，且当出现换血指征时，未能及时采取相关措施，患儿黄疸持续不能稳定，在治疗上同样存在延误处理患儿高胆红素血症的情形，进而不排除上述不当行为与患儿形成的高胆红素脑病之间的因果关系。
　　2010年6月19日13点10分入住该院新生儿科，当即大夫给患儿化验血生化，于13点21分采血，6月19日15点40分化验胆红素为328mmol/L，6月19日13点10分，下病危通知书。然而，之后的数天，院方再未对该指标进行监测。《儿科疾病诊疗指南》第48页指出：在光疗期间不能以目测判断黄疸程度，应每12小时监测血清胆红素浓度。《儿科诊疗指南》第42页关于光疗的注意事项当中写道“光疗期间需密切监测胆红素浓度，一般12-24小时测定一次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者（我们提醒专家患儿当前的胆红素水平已到达换血指征），应每4-6小时测定血清胆红素和红细胞压积比。光疗结束后，连续监测2天，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。”从病历当中我们可以看出，院方在6月19日15点40分胆红素化验结果出来之后，随即进行了光疗，但在之后的6、7天，院方未对患儿的胆红素进行动态监测。实际情况上，患儿在其后的时间里，黄疸时有时无，存在反跳情形，院方采取的光疗措施也是停停用用，患儿的胆红素水平也不得而知，我们发现接近出院的时候，即6月30日，患儿依然在使用光疗。由此可见，新生儿科的治疗同样存在未能及时、全面治疗的缺陷。
　　《儿科疾病诊疗指南》第48页指出：血清胆红素足月儿大于342umol/L可考虑换血，尤其是在缺氧、酸中毒、败血症时更应放宽指征。患儿在一入院时，发现胆红素为328mmol/L，同时出具了“新生儿败血症”的诊断。在此情况下，及时进行换血显然非常必要，然而，院方却未尽到高度谨慎的法定义务，仅对患儿采取一般光疗等治疗措施，患儿体内的胆红素存留时间的延长，对其大脑的影响自然是可想而知。中华医学会儿科分会新生儿学组编写的新生儿黄疸干预推荐方案当中写道“在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如：败血症、缺氧等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应尽早干预。”
　　北大出版社出版的《儿科学》教材第189页当中写道“足月新生儿当无其他并发症时，总胆红素浓度大于342umol/L时就有可能导致部分新生儿发生胆红素脑病。”《儿科疾病诊疗指南》第47页指出：当未结合胆红素超过下述临界值时，即可通过血-脑脊液屏障与沈佳妮组织结合产生胆红素脑病（核黄疸）：足月儿大于342mmol/L，早产儿大于257mmol/L。

　　在我代理的这起案件中，根据病历记载，孕妇本人孕期无感染，且产程记录正常，无产程延长、难产、胎膜早破等情况，然而，产后却出现新生儿败血症，用常理难以说明，唯一的解释只能是发生了院内感染。
　　实际情况是患儿从妇产科出院，后到新生儿科，接诊大夫揭开了患儿的脐带纱布说，还捂的，都感染了。从此上述情况也可以反映出妇产科医护人员存在对患儿早期出现败血症认识不清，对患儿病情监护不利，存在对患儿败血症疾病治疗方面的延误情形，导致进一步加重黄疸，引发了难以控制的不良后果，与患儿出现的黄疸性脑病也存在一定因果关系。当然，患儿出现败血症也不能排除其不当使用洗胃器械引发的外源性感染的可能性。
　　人民卫生出版社出版的第六版《儿科学》教材第141页关于新生儿感染性疾病原因中写道“分三种原因，出手时感染，胎儿吸入产道中污染的分泌物或血液中的病原体，胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严或经阴道采胎儿头皮血、产钳助产损伤等均可使胎儿感染。出生后感染：较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤粘膜创面、呼吸道、消化道及带菌的家庭成员或医护人员接触传播。另外，消毒不严的各种导管和仪器也可造成医源性感染。”相关医学文献表明：新生儿败血症，感染的途径有：1．宫内感染：母亲孕期有感染（如败血症等）时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。2．产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、粘膜破损处进入血中。3．产后感染：最常见，细菌可从皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血循环，脐部是细菌最易侵入的门户。致病菌随着抗生素的应用不断发生变化，欧美国家40年代以A组溶血性链球菌占优势，50年代以金黄色葡萄球菌为主，60年代以大肠杆菌占优势，70年代以后B组溶血性链球菌（GBS）成为最多见的细菌，大肠杆菌次之，克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门菌也颇重要。近年来表皮葡萄球菌成为美国医院内获得性感染最常见的细菌。我国仍以大肠杆菌（多具有K1抗原）和金黄色葡萄球菌最常见，克雷白杆菌、绿脓杆菌和L细菌（以Lister研究所定名）感染常有报道，表皮葡萄球菌感染不断增加，GBS虽有报道但不多。以上细菌在产前或产后发生感染，但以产后为主，产后感染多从新生儿皮肤损伤、脐带污染、口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。预防新生儿败血症要注意围产期保健积极防治孕妇感染以防胎儿在宫内感染;在分娩过程中应严格执行无菌操作对产房环境抢救设备复苏器械等要严格消毒;对早期破水产程太长宫内窒息的新生儿出生后应进行预防性治疗;做新生儿护理工作应特别注意保护好皮肤粘膜脐部免受感染或损伤并应严格执行消毒隔离制度。

　　患儿在出生后第三天出现几次非正常性呕吐（胆红素脑病的警告期），在家属的强烈要求下院方给患儿进行了洗胃，结合后来新生儿科病历记载患儿出现惊厥的临床表现等，当时，患儿已出现胆红素脑病的一期症状，然而院方未引起足够重视，存在过错。

　　再见。