仲裁申请书

申请人：王某，男，汉族，xx年x月x日出生，住xx，身份证号码xxxxxx。电话: xx。 

被申请人：x建筑劳务有限公司，住所地x，统一社会信用代码：xx,电话:xx。

法定代表人：xx

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人向申请人支付医疗费x元；一次性伤残补助金x元； 一次性伤残就业补助金 x元； 一次性工伤医疗补助金x元； 停工留薪期间的工资x元；护理费x元；住院伙食补助费 x元 ，劳动能力鉴定费280元；交通费x元，合计：308394元。

事实与理由

申请人王某于2022年 2月5日至5月9日到被申请人处工作，申请人的月基本工资为12000元。2022年2月13日8时左右，申请人在某公司分包xx建设集团有限公司承建的xx梁工地施工时，在桥梁盖梁时不慎从桥梁上摔落受伤，申请人被送到xx县人民医院住院治疗。后经阜南县人力资源和社会保障局依法认定为工伤，阜阳市劳动能力鉴定委员会依法鉴定申请人因工伤劳动能力障碍程度为九级。2022年5月14日，被申请人退场，但被申请人拒绝赔偿。

为此，申请人为维护其合法权益，特依据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关规定提起仲裁，请求贵委依法支持申请人的仲裁请求。

此致

xx劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xx

2022年11月18日