一、医疗事故赔偿协议书范本

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：XXX年龄：XX性别：X籍贯：XXXX住 址：XXXX

　　身份证号：XXXX住院号：XXXX

　　疾病诊断：XXXX

　　治疗结果：XXXX

　　二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：X级

　　三、 医疗事故原因

　　四、 赔偿数额

　　1、医疗费：XXX元；

　　2、误工费： XXXX元；

　　3、住院伙食补助费：XXXX 元；

　　4、陪护费： xxxx元；

　　5、残疾生活补助费：xxxx 元；

　　6、残疾用具费：xxxx 元；

　　7、丧葬费： xxxx元；

　　8、被抚养人生活费：xxxx 元;

　　9、交通费：xxxx 元；

　　10、住宿费：xxxx元;

　　11、精神损害抚慰金:xxxx元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费： xxx元(不超过2人)

　　合计：xxxxxx元

　　五、 赔偿款给付时间

　　六、 违约责任

　　1、甲乙丙三方一致确认：在甲方收取上述费用后，本协议甲方人身损害赔偿事宜即处理终结，甲方不得再以任何形式和理由向乙、丙提出任何形式的赔偿或补偿要求。

　　七、 其他

　　1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交仲裁委员会裁决。

　　2、出院处理：

　　3、如为死亡患者，尸体处理

　　4、 其他

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效

        甲方：                      乙方：

        代理人：                  代理人：

　     日期：                      日期：

　　见证人：

　　日期：

　　在签订医疗事故赔偿协议书时要明确赔偿的项目是否全面、赔偿的数额是否计算合理。赔偿的支付时间、支付方式、及争议解决办法，以免再因为协议不明确而吃亏产生纠纷，最好的办就是签订协议时，委托律师到场代理。