代 理 词

尊敬的审判长：

山东正义阳光律师事务所接受淄博XX汽车运输服务有限公司的委托，指派我作为其案件代理人，现发表以下代理意见，供参考：

一、被告以保险合同约定按照医保核减医疗费用和没有纳税证明减少误工费的抗辩理由不成立，被告应按人民法院所做已生效判决确定的金额在保险限额内向原告理赔。

1、保险合同条款在“赔偿处理”部分约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额”，实质上是减轻了保险公司的赔偿责任，符合免责条款的特征，属于隐性免责条款。依据《保险法》第17条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应履行明确告知义务。保险事故发生后，保险公司如果以免责条款进行抗辩，应证明对免责条款履行了提示说明义务，否则该条款不产生效力。《最高人民法院研究室关于对<保险法>第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中明确规定，这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。因国家基本医疗保险标准具有较强专业性和复杂性，被告仅对相关条款进行加黑字体，而未对国家基本医疗保险标准本身进行必要的说明和解释，并不能达到使原告于订立合同时即充分理解、明晰该免责条款含义及法律意义的目的，被告行为不能认定为已履行法定告知义务，故该“医保范围外免责”条款无效。

 2、从另一方面讲，商业三责险设立的目的就是最大限度的保障投保人的损失能够得到及时有效的赔偿，而且保险合同不仅仅涉及保险人与被保险人之间的关系，往往还涉及第三人利益，对医疗费进行核算，让第三人接受该条款有失公平，这样就减少了保险公司的赔偿责任。国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，同时为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险也限定了药品的使用范围，而机动车第三者责任险是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张，就明显违背了车辆投保人购买保险转移风险的合同订立目的，降低了保险公司的风险，减免了保险公司的合同义务，也限制了投保人的合同权利，背离了保险合同必须遵循的最大诚信原则。并且为患者治疗是医院的行为，原告作为被保险人不是专业技术人员，不可能对哪些药是医保用药进行判断，超出医保用药的过错也不在被保险人。

3、对被告所主张没有提供受害人纳税证明就不支持实际误工费用的主张，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条对误工费的确定并没有规定必须要有纳税证明才能认可。保险合同条款第四条约定：依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。本案中所涉及的赔偿数额，并不是原告自己同受害人一方自行协商处理的数额，而是经青州市人民法院判决所确定，被告作为当事人之一也参与庭审，并且没有提出上诉，那么对超出交强险部分原告应当承担的数额，被告应当予以理赔。

二、被告主张按照保险合同约定诉讼费、仲裁费用属于责任免除范围，这种约定没有尽到明确告知义务，并且也有违法律规定。《诉讼费用交纳办法》第 29条第1款规定：“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。”所以诉讼费用的负担是人民法院根据谁败诉谁负担的一般原则，并结合案件的具体情况，决定由哪一方当事人负担的，而保险人事先对诉讼费用的负担作出约定的行为超越了司法权，其约定有违法律规定。 保险事故发生后，一旦引起诉讼，诉讼费用就是被保险人必须先支付的费用，也是被保险人的直接经济损失，保险人应理赔。

三、即使认可被告对以上约定尽到了提示和明确说明义务，但保险合同是被告提供的格式合同，按照《合同法》第39条之规定，格式条款的提供者应当遵循公平原则确定双方的权利义务；第40条规定，提供格式条款一方免除己方责任、加重对方责任、排除对方主要权利，该条款无效。所以保险人应当按照《合同法》第39条公平地确定双方权利义务，如果其通过格式条款设置了投保人明显无法实现的条件，来达到免除己方责任的目的，即属于我们通常所称的“霸王条款”，该条款是无效的。无论保险公司是否作出明确说明，以上条款都应该是无效的。

综上所述，原告的诉讼请求属于第三者车辆保险事故而发生的损失，且该损失的承担已被人民法院的生效判决所确定，原告且已支付给第三人，被告应在保险合同的保险金额内予以理赔。

代理人：山东正义阳光律师事务所徐文丽律师

                                                            2012年6月19日