看，金律师如何应对医院病历舞弊行为？

              在金尚江律师代理的张宇诉昆明医科大学第X附属医院医疗损害赔偿纠纷一案中，金律师与患者一同到医院封存和复印了医院的病历，在对病历审查后，发现医院存在伪造病历的行为，其中包括：住院病历首页的不同医生的签字均为同一笔迹；患者的手术记录当中，手术医师、助手（1、2、3）、麻醉医师的签字均同一笔迹；麻醉医师签字系不同的名字（“王德”与“王德凯”），同一手术手术医生 “许XX”的签名系不同笔迹；患者主管医生“石X”的签字，在多处出现，但签字笔迹大为不同；患者出院时声音嘶哑与护理记录上的“发生正常”相矛盾......。

  金律师在制作起诉状时，将医院病历舞弊的事实在民事起诉状中进行了重点陈述，并指明本案可能会因病历真实性问题而影响医疗鉴定。本案诉至法院后，法官召集医患双方协商处理医疗鉴定委托事宜，金尚江律师提出医院病历不真实，须对病历进行真实性鉴定，且向法院提交了书面的关于医院病历舞弊影响案件鉴定的情况说明。附：《情况说明》

金律师向法院提交《情况说明》一个月后，医院向法院作出书面回应，承认确实存在医师代签名等事实。

   张宇诉昆明医科大学第X附属医院医疗损害赔偿纠纷一案

鉴定问题的情况说明

尊敬的XX区人民法院：

贵院受理的案号为（2011）X民一初字第XXXX号张宇诉昆明医科大学第X附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，作为本案原告张宇的特别授权的诉讼代理律师对本案中的鉴定问题作以下说明，供法院参考并盼采纳：

一、病历的真实性问题，直接关系到本案是否能进入实体性医疗过错鉴定。

医疗侵权案件中，病历是认定案件事实最基本的证据材料，病历的真实与否直接影响到鉴定中心的鉴定结论，直接案件法律事实的认定。真实的病历，不存在舞弊行为的病历才能作为司法鉴定机构的鉴定检材，才能作为人民法院定案的依据。

二、病历书写应当参照《病历书写基本规范》。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。面对日益激烈医患冲突和医疗信任危机，卫生部为规范医疗机构病历书写颁布了《病历书写基本规范》并于2010年3月1日实施，对医务人员的病历书写的诸多细节做出了明文规定，使得病历书写有法可依。《病历书写基本规范》在病历的书写、修改方面做出了明文规定，特别针对医生签字的问题做出了详细的规定，该规范已成为医疗纠纷诉讼中认定医疗机构是否伪造、篡改病历的基本依据。

三、本案中医院病历存在明显的伪造病历的行为。

 医疗机构的病历具备真实性的前提是病历无伪造、无篡改。司法实践中确定医疗机构是否存在篡改病历的行为直接以违反《病历书写基本规范》“非正常修改”来确定，而确定医疗机构是否伪造病历则是以医师签字是否真实、病历书写时间是否符合书写规范、病历内容是否存在矛盾等基本要素来确定医院是否存在伪造病历的行为。本案被告提供的病历中在住院病历首页、手术记录、麻醉记录、护理记录等多处环节出现了有较大出入笔迹，甚至麻醉医师的主体及签字都存在重大问题。医师的签名的真实与否是判断医疗机构是否伪造病历的基本依据，原告方在递交给贵院的病历真实性的鉴定申请书中予以明确，足以可见，被告病历存在明显的伪造病历的行为。

四、医师代签病历系伪造病历的行为，是重大的违法行为。

医师签名是医师对诊疗行为的书面确认，具有不可替代性，遵从谁诊疗谁签字、谁签字谁负责的原则。医师代签病历的行为严重违反《病历书写基本规范》，严重违反医疗行规，也是医务管理工作中深恶痛绝的问题，在整个医疗行业已明令禁止医师代签名的行为，本案中医师代签名的现象在我省最为权威的三甲医院发生实属骇人听闻。

医疗服务属于专家服务具有不可替代性，若诊治医师未在病历中签名确认诊疗行为实施，则应当认定该医师为实际参与治理，由他人代为签字则只能认定医疗机构存在伪造病历的行为，医生代签病历之举系违规之举，更系伪造病历之举，该行为不能因事后医师的追认而合法，更不能应医疗机构的情况说明而合法，医师的事后追认与医疗机构的情况说明只能证明医疗机构存在真实的伪造病历的行为。

已被医疗界“人人喊打”的医师代签名行为（伪造病历的行为）若在司法判例中被人民法院合法化，定将彻底颠覆我国目前的病历书写规范，定将彻底颠覆医疗行规，势必会为医疗机构替代医疗、非法行医提供借口，即实习医师、下级医师替代治疗，上级医师事后补充“授权委托书”或医疗机构补充“情况说明”即被认定为专家治疗行为，而且还可以名正言顺地收取专家治疗费用。人民法院若对医院病历舞视而不见听而不闻，则势必会在处理医患纠纷中扮演抱薪救火的角色，这势必会导致医疗机构病历舞弊行为的日益猖狂，患者维权日益艰难，医患信任更加危急，医患冲突更加剧烈。

综上所述，本案中被告存在严重的病历舞弊行为，存在明显的伪造病历行为。笔者作为本案的患方律师，也在云南省内大型医疗结构从事法律顾问工作，作为一名直言不讳的律师,我毫不客气地说，医护人员篡改伪造病历在某种程度上就是代替法官制作冤案判决书。诉讼活动中若将伪造病历的违法行为确认为合法行为，或将病历舞弊行为视而不见，将会让医疗过错司法鉴定意见书成为毒树之果，将会让人民法院的判决书成为毒树之果。因此，在此向人民法院作出情况说明，希望人民法院本着对查明案件事实负责的态度，对被告伪造病历的行为进行审查，并依法裁判为谢。

                       情况说明人：金尚江

                       日期：2012年12月15日